круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Диагностика несахарного диабета

В типичных случаях диагноз несахарного диабета не представляет трудности и основывается на выявлении:

  • полидипсии (выраженной жажды),
  • полиурии (объем суточной мочи больше 3 л в сутки ~ 40 мл/кг/сут),
  • гиперосмалялъности плазмы (больше 290 мосм/кг, зависит от потребления жидкости),
  • гипернатриемии (больше 155 мэкв/л),
  • гипоосмоляльностимочи (100-200 мосм/кг),
  • низкой относительной плотности мочи (<1010).

Пациенты, имеющие суточный диурез менее 2 л, концентрацию натрия и ОП в пределах нормы, вероятнее всего здоровы и не требуют дальнейшего обследования.

Одновременное определение ОП и ОМ дает надежную информацию о нарушении водного гомеостаза, являются настолько простыми и надежными показателями, что необходимость определять уровень АДГ в крови возникает лишь в редких случаях, когда результаты определения осмоляльности оказываются недостаточно четкими.

Для выяснения причины заболевания тщательно анализируются анамнез, результаты рентгенологического, офтальмологического и психоневрологического обследований. Очень важно при расспросе у больных выяснить лекарственный анамнез и последовательность появления тех или иных симптомов, поскольку, как правило, появление несахарного диабета у больных на фоне других симптомов эндокринной недостаточности периферических желез является маркером поражения гипоталамуса или ножки гипофиза. Во всех случаях предполагаемого центрального несахарного диабета необходимо проводить магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Для дифференциальной диагностики полиурического синдрома широко используется дегидратационный тест, основанный на сопоставлении ОМ в условиях дегидратации с таковой после введения препаратов вазопрессина.

Дегидратационный тест

При проведении этого теста пациентов лишают любой жидкости до тех пор, пока у них не разовьется дегидратация, достаточная для появления мощного стимула к секреции АДГ (ОП>295 мосм/кг). Обычно для этого достаточно 4-18 ч.

Ежечасно берут пробы мочи и измеряют ОМ. Когда ОМ в трех последовательных пробах различается менее чем на 30 мосм/кг или когда испытуемый потеряет 5% массы тела, вводят 1 мкг десмопрессина п/к и измеряют ОМ через 30,60 и 120 мин.

У больных, выделяющих более 10 л мочи в сутки, тест следует начинать в 6 ч утра, чтобы можно было тщательно наблюдать за ним в период обезвоживания (ОМ достигает плато обычно через 4-8 ч). У больных с менее выраженной полиурией тест может продолжаться 12-18 ч. В таких случаях прием жидкости прекращают накануне (в 10 ч вечера или в полночь). У больных с первичной или психогенной полидипсией может иметь место тяжелая перегрузка объемом жидкости, поэтому иногда требуется более 16 ч, прежде чем начинается секреция АДГ и концентрирование мочи. Перед началом и в конце пробы, а также после введения АДГ определяют ОП.

Если, несмотря на явную дегидратацию, возрастающая ОМ не превышает ОП (300 мосм/кг), диагноз дипсогенного несахарного диабета можно исключить. Если в ходе теста ОМ и ОП не увеличиваются, а масса тела не уменьшается в соответствии с объемом выделенной мочи, следует заподозрить тайное потребление воды.

У здоровых людей и при дипсогенном НД дегидратация приводит к большему увеличению ОМ, чем ОП, а после введения вазопрессина ОМ у них дополнительно увеличивается незначительно (менее чем на 10%).

При центральном или нефрогенном НД в ходе дегидратации ОМ остается ниже ОП. После введения препаратов АДГ у здоровых людей ОМ возрастает менее чем на 10%, у больных с центральным несахарным диабетом - более чем на 50%, а у больных с нефрогенным несахарным диабетом - менее чем на 50% (табл. 2). Чувствительность и специфичность дегидратационного теста при правильном его проведении составляет около 95%.

Несмотря на высокую чувствительность и специфичность теста с лишением воды, иногда с его помощью невозможно дифференцировать частичный центральный и частичный нефрогенный несахарный диабет, при которых ОМ в ходе дегидратации может превышать ОП. В таких случаях для уточнения диагноза используют один из трех подходов:

  1. одновременное определение ОП, ОМ и уровня АВП в плазме. При частичном центральном несахарном диабете уровень АВП оказывается слишком низким для данной ОП, тогда как при частичном нефрогенном несахарном диабете содержание АВП в плазме повышено;
  2. пробное лечение десмопрессином (10-25 мкг/сут в нос или 1-2 мкг подкожно) в течение 2-3 дней. При центральном несахарном диабете такое лечение быстро уменьшает полидипсию и полиурию, не вызывая водной интоксикации; при нефрогенном несахарном диабете это лечение не дает эффекта;
  3. тест с гипертоническим раствором NaCL Вводят 3% NaCL до достижения концентрации натрия в сыворотке 145-150 ммоль/л и определяют ОП и уровень АВП в плазме. У больных с первичной полидипсией и нефрогенном НД обнаруживается возрастание уровня АВП, как и в норме, тогда как у больных с центральным несахарным диабетом уровень АВП почти или вообще не увеличивается.

При психогенной полидипсии жажда является своеобразной реакцией на стресс и тревогу, чем-то напоминающей гораздо чаще отмечаемую стрессорную гиперфагию. В более тяжелых случаях больные скрывают потребление воды, прибегая к всяким ухищрениям, при этом обычно развиваются и более тяжелые метаболические нарушения (гипонатриемия разведения, приводящая к нарушению функций мозга). Психогенную полидипсию иногда бывает трудно отличить от несахарного диабета. Встречаются две формы этого заболевания: хроническое чрезмерное потребление воды, приводящее к гипотонической полиурии (что часто путают с несахарным диабетом), и периодическое потребление очень больших количеств воды, что также может привести к гипонатриемии из-за разведения плазмы, несмотря на экскрецию даже очень разведенной мочи. Полидипсия и полиурия при этом заболевании обычно нестабильны. У таких больных, как правило, нет ночной полиурии, так как длительно существующая полиурия может обусловить значительное увеличение емкости мочевого пузыря и тем самым сделать мочеиспускания более редкими. Синдром первичной полидипсии встречается у некоторых больных с нервной анорексией, которые потребляют огромные количества воды на фоне резкого ограничения пищи.

Первичная полидипсия может быть обусловлена опухолями гипоталамуса или хирургическим вмешательством, которые напрямую раздражают гипоталамические центры жажды. Об этом состоянии необходимо помнить, поскольку введение АДГ в таких случаях может вызвать острую перегрузку жидкостью, отек мозга и смерть.