круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Этиология и патогенез несахарного диабета

По этиологическим причинам различают три основные формы несахарного диабета: приобретенный, генетический и идиопатический.

Центральный несахарный диабет в большинстве случаев обусловлен дефицитом нейросекреторных клеток, формирующих нейрогипофиз. Для того чтобы секреторная способность нейрогипофиза снизилась до того минимума (на 85%), при котором возникают клинические признаки несахарного диабета, целостность нейрогипофизарного тракта должна быть нарушена на уровне воронки гипофиза или выше. Развитие центрального несахарного диабета почти у 50% детей и 29% взрослых больных связано с наличием первичной или вторичной опухоли в области гипоталамуса (краниофарингиомы, менингиомы, герминомы, пинеаломы, аденомы гипофиза) или операцией по поводу этих опухолей. Несахарный диабет чаще сопровождают краниофарингиомы или другие повреждения гипоталамуса, чем аденомы гипофиза, которые в данном случае должны иметь значительный супраселлярный рост. Хирургическая травма нейрогипофиза в течение гипофизэктомии или селективной аденомэктомии часто приводит к транзиторному несахарному диабету, продолжающемуся от нескольких часов до нескольких дней с последующим полным клиническим восстановлением. В эксперименте показано, что разрушение супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса или перерезка гипоталамо-гипофизарного тракта выше срединного возвышения приводит к постоянной форме несахарного диабета, тогда как перерезка ножки гипофиза, т.е. гипоталамо-гипофизарного тракта ниже срединного возвышения, сопровождается лишь кратковременным несахарный диабет.

Травма ЦНС является причиной несахарного диабета почти в 17% случаев у взрослых и в 2% случаев у детей. Несахарный диабет при переломах основания черепа и других травмах может проявляться в остром периоде и в 50% случаев проходит через несколько дней (от 7 до 14 дней). В остальных случаях (30-40%) несахарный диабет остается на длительное время и, как правило, в своем развитии проходит три фазы.- 1) внезапно развившаяся полиурия с длительностью течения от нескольких часов до 5-6 дней; 2) период антидиуреза, продолжительностью от нескольких часов до нескольких (7-12) дней и связанный с высвобождением АДГ из поврежденных аксонов гипоталамо-гипофизарного тракта; 3) постоянный несахарный диабет. Знание этих фаз помогает клиницистам правильно назначать лечение в посттравматическом периоде.

Недостаточность секреции АДГ может быть следствием перенесенного базального менингита, энцефалита, сифилиса, а также аневризмы сосудов мозга, саркоидоза, гистиоцитоза и других поражений гипоталамической области, а также наличием метастазов бронхогенного рака или рака молочной железы в гипоталамической области или воронке гипофиза.

С высокой частотой встречается идиопатическая форма центрального несахарного диабета (около 27-30%), наблюдающаяся преимущественно у мужчин (70%). Такой диагноз устанавливается только лишь после тщательных поисков любых признаков опухоли, инфильтративного процесса, сосудистого повреждения или других возможных причин недостаточности АДГ. Имеются сообщения, что при идиопатической форме несахарного диабета в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах уменьшено число нейронов.

Иногда несахарный диабет является семейным заболеванием и существует с младенческого возраста. При таких формах несахарного диабета гипоталамические ядра теряют способность к синтезу биологически активных форм АДГ (генетические дефекты синтеза препроАДГ в гипоталамусе, либо дефекты процессинга и транспорта проАДГ). Показано аутосомно-доминантное наследование семейных форм несахарного диабета и выявление при этом нарушения 20-й хромосомы. Несахарный диабет является одним из компонентов синдрома DIDMOAD, или синдрома Вольфрана. Синдром включает несахарный диабет, сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и глухоту, и его название DIDMOAD соответствует первым буквам от: diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, sensorineural deafness. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

В последние годы установлено, что несахарный диабет может иметь аутоиммунное происхождение. Несколько исследований показали, что у 1/3-1/4 больных с идиопатической формой несахарного диабета выявляются антитела к нейронам гипоталамуса, синтезирующим АДГ, что приводит к нейрогенному несахарному диабету. Антитела к вазопрессину могут появиться у больных в ответ на лечение препаратами АДГ, и в таких случаях их наличие сопровождается вторичной резистентностью к его антидиуретическому эффекту.

Гестагенная форма несахарного диабета встречается только во время беременности и исчезает после родов. Имеются данные, что в таких случаях базальная секреция АДГ и вне беременности находится на грани нормы, плацента же увеличивает распад этого гормона и тем самым манифестирует скрытую его недостаточность.

Нефрогенный несахарный диабет, как и центральный несахарный диабет, может быть генетическим и приобретенным. Генетический (семейный) нефрогенный несахарный диабет обусловлен мутацией гена рецептора АДГ типа V2 на Xq28. Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой: у гомозиготных мужчин генетический дефект проявляется во всех случаях. Наследственная форма болезни, как правило, уже у грудных детей сопровождается дегидратацией, рвотой, повышением температуры. Моча при этом имеет низкую относительную плотность. Показано, что мутантный V2-рецептор не способен стимулировать Gs/аденилатциклазную систему, а следовательно и образование цАМФ, даже в ответ на высокие дозы вазопрессина. Помимо Х-связанного, значительно реже встречается Х-несвязанный врожденный несахарный диабет, при котором У2-рецепторы интактны и образование цАМФ не нарушено. Причиной заболевания в таких случаях являются мутации гена (Aquaporin 2 ген - AQP2), кодирующего чувствительность к вазопрессину апикальных мембран водных каналов собирательных трубочек почек.

Причинами приобретенного нефрогенного несахарного диабета являются гипокалиемия, гиперкальциемия, серповидно-клеточная анемия, обструкция мочевых путей, а также прием лекарственных средств (лития, гентамицина, изофосфамида, метациклина, колхицина, винбластина, демеклоциклина, глибурида, ацетогексамида, толазамида, фенитоина, норадреналина, фуросемида и этакриновой кислоты, осмотических диуретиков). Различные признаки нефрогенного НД встречаются при пиелонефрите, поликистозе, снижении приема поваренной соли и белка, амилоидозе, миеломе и саркоидозе.

Главным механизмом развития нефрогенного несахарного диабета является отсутствие усиления под влиянием АДГ пассивной реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к гипостенурии. При наследственном нефрогенном несахарном диабете нарушена передача сигнала от рецепторов АДГ к аденилатциклазе, снижена продукция цАМФ в ответ на действие АДГ, под действием АДГ не увеличивается число водных каналов в клетках дистальных канальцев и собирательных трубочек. Гиперкальциемия уменьшает содержание растворенных веществ в мозговом веществе почек и блокирует взаимодействие рецепторов АДГ с аденилатциклазой. Гипокалиемия стимулирует образование простагландина Е2 и тем самым препятствует активации аденилатциклазы. Демеклоциклин и литий подавляют образование цАМФ, стимулированное АДГ.