круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Геморрагический инсульт

К геморрагическому инсульту относятся кровоизлияния в вещество головного мозга (паренхиматозные), субарахноидальные и субарахноидально-паренхиматозные.

Кровоизлияния в вещество мозга чаще всего возникают при гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертонии. Как правило, они локализуются в больших полушариях, реже - в мозговом стволе и мозжечке.

Различают кровоизлияния, протекающие по типу гематомы (возникают обычно вследствие разрыва мозгового сосуда) и по типу геморрагического пропитывания (диапедезные). Последние встречаются главным образом в области зрительного бугра и варолиева моста.

Кровоизлияния в большие полушария различаются по глубине расположения очага: латеральные, разрушающие подкорковые узлы кнаружи от внутренней капсулы, и медиальные, располагающиеся кнутри от внутренней капсулы в области зрительного бугра и подбугорья; внутренняя капсула страдает при кровоизлияниях в подкорковые узлы обычно вторично. Кровоизлияния, располагающиеся только во внутренней капсуле, являются большой редкостью. Нередко из области подкорковых узлов очаг кровоизлияния распространяется в белое вещество той или иной доли головного мозга. Во многих случаях кровоизлияние в мозг осложняется прорывом крови в мозговые желудочки (паренхиматозно-вентрикулярные геморрагии). Наблюдаются редкие случаи первичных желудочковых (вентрикулярных) кровоизлияний.

Наличие различных комбинированных вариантов локализации очагов кровоизлияний заставляет выделить смешанные формы.

При паренхиматозных кровоизлияниях отмечается разрушение ткани мозга в месте очага, а также сдавление и раздвигание окружающих гематому образований. Вследствие компримирующего действия гематомы нарушается венозный и ликворный отток, появляется отек мозга, повышается внутричерепное давление, что приводит к явлениям дислокации, сдавлению и смещению мозгового ствола. Все это утяжеляет клиническую картину геморрагического инсульта и вызывает появление грозных, часто не совместимых с жизнью вторичных стволовых симптомов, выражающихся расстройством витальных функций.

Кровоизлияние в мозг развивается обычно внезапно, часто в момент физического или эмоционального напряжения. В большинстве случаев больной не успевает сказать даже нескольких слов, падает, теряет сознание. Иногда полной утраты сознания не происходит, но та или иная степень нарушения его (сопор, оглушенность) имеет место почти всегда. В начальном периоде инсульта часто наблюдаются общее психомоторное возбуждение и.автоматизированная жестикуляция в непарализованных конечностях. У многих больных уже в первые минуты после инсульта возникает рвота.

Больные, контакт с которыми сохранен, обычно жалуются на головную боль. В отдельных случаях отмечаются менингеальные симптомы. Однако степень выраженности их обычно меньше, чем при субарахноидальных кровоизлияниях; симптом Кернига вызывается лишь с непарализованной ноги. На глазном дне выражены явления гипертонической ретинопатии с отеком и мелкоточечными кровоизлияниями в сетчатку.

Очень характерно для кровоизлияния в мозг раннее появление выраженных вегетативных нарушений: гиперемии или бледности лица, потливости, снижения, а затем повышения температуры тела. Артериальное давление в подавляющем большинстве случаев оказывается повышенным. В анамнезе, почти как правило, также имеются указания на повышенное артериальное давление. Пульс обыч-но напряжен. Дыхание нарушено. Оно может быть хриплым, учащенным, "периодическим", типа Чейна-Стокса, с затрудненным вдохом или выдохом, разноамплитудным, редким.

Наряду с выраженными общемозговыми и вегетативными расстройствами при кровоизлиянии в мозг отмечается грубая очаговая симптоматика, особенности которой обусловлены локализацией очага кровоизлияния.

При полушарных геморрагиях, как правило, имеют место контралатеральный гемипарез или гемиплегия, ранняя мышечная контрактура или мышечная гипотония, гемигипестезия; парез взора в сторону парализованных конечностей (взор обращен в сторону пораженного полушария). При нередко выраженных расстройствах сознания могут быть выявлены и такие полушарные симптомы, как афазия, гемианопсия, анозогнозия и др. Последние симптомы особенно типичны для латеральной локализации геморрагии, не осложненной массивным прорывом крови в желудочки мозга. Массивные полущарные геморрагии часто осложняются вторичным стволовым синдромом. Наряду с нарушением сознания появляются глазодвигательные расстройства (изменение величины зрачка, при этом часто зрачок расширен на стороне пораженного полушария; ослабление и исчезновение реакции зрачков на свет, страбизм, "плавающие" или маятникообразные движения глазных яблок), генерализованные расстройства мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность), наличие двусторонних патологических рефлексов, нарушение витальных функций. Эти симптомы могут появиться сразу после инсульта или некоторое время спустя.

Для кровоизлияний в мозговой ствол характерно наличие наряду с парезами конечностей симптомов поражения ядер черепных нервов, что иногда выражается в виде альтернирующих синдромов; в некоторых случаях отмечается тетрапарез или тетра-плегия. Часто наблюдаются нистагм, страбизм, нарушения глотания, мозжечковые симптомы, двусторонние пирамидные знаки. При кровоизлияниях в варолиев мост имеет место миоз, парез взора в сторону очага (взор обращен в сторону парализованных конечностей). Следует принимать во внимание, что раннее повышение мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность) часто отмечается при полушарных геморрагиях и при кровоизлияниях в оральные отделы ствола, но оно малохарактерно для очагов в нижних отделах ствола. Последние, наоборот, часто сопровождаются ранней мышечной гипотонией или атонией. При первичных кровоизлияниях в ствол наблюдается более раннее, чем при полушарных геморрагиях, нарушение витальных функций. К симптомам, характерным для кровоизлияния в мозжечок, относятся головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, возникающее часто одновременно с сильной головной болью в области затылка, болью в шее, спине; многократная рвота, отсутствие выраженных парезов конечностей, диффузная мышечная гипотония или атония, атаксия и скандированная или дизартричная речь, "косое" положение глазных яблок.

При молниеносном течении кровоизлияний в мозжечок очаговые симптомы "перекрываются" общемозговыми.

Если кровоизлияние в мозг осложняется прорывом крови в желудочки, состояние больного значительно ухудшается: углубляются расстройства сознания, нарушаются витальные функции, генерализуются нарушения мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность становятся двусторонними), углубляются вегетативные симптомы (появляются ознобоподобный тремор холодный пот, гипертермия).

Более чем в 2/3 случаев при кровоизлияниях в мозг наступает летальный исход; причиной его чаще всего являются отек мозга и сдавление и ущемление мозгового ствола; большинство больных умирают в первые двое суток после инсульта.

Из дополнительных методов исследования при диагностике кровоизлияния в мозг помогают клинический анализ крови, выявляющий почти всегда наличие лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, и исследование спинномозговой жидкости - обнаружение примеси крови в лйкворе. При электроэнцефалографии обычно отмечаются грубые диффузные изменения биопотенциалов мозга, иногда с межполушарной асимметрией. Ангиография может выявить смещение интрацеребральных сосудов или наличие так называемой бессосудистой зоны. При эхоэнцефалографии часто устанавливается смещение М-эха в противоположную очагу сторону.