круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Клиническая картина лаймовского артрита

Чаще всего лаймовская болезнь встречается у детей и молодых взрослых. Подобно другим спирохетозам она протекает стадийно и характеризуется рецидивирующим, иногда хроническим, течением, Каждая стадия заболевания отличается своими клиническими проявлениями. Иногда болезнь ограничивается только I стадией (специфические кожные проявления). В других случаях вслед за I стадией возникает артрит, а в последующем могут появиться признаки III стадии. Однако нередко клинически вы-раженные признаки I стадии отсутствуют, и несмотря на это, спустя несколько недель или месяцев после укуса клеща развиваются артрит и более поздние проявления лаймовской болезни.

Первым клиническим признаком лаймовской болезни и характерной особенностью ее I стадии (стадия локальной инфекции) служит мигрирующая эритема Афцелиуса—Липшютца. После инкубационного периода продолжительностью от нескольких дней до 1,5 месяца (чаще через неделю) на месте укуса клеща возникает небольшое красное или синюшное отечное пятно (или папула), которое быстро увеличивается в размерах, превращаясь в округлый очаг, резко отграниченный от окружающей неповрежденной кожи. Центральная зона очага вскоре бледнеет, а край образует ярко-красный, иногда индури-рованный кольцевидный валик. Диаметр такой растущей от места первичного аффекта эритемы быстро увеличивается и иногда достигает нескольких десятков сантиметров. В центре эритемы на месте укуса клеща при этом сохраняется участок гиперпигментации и индурации. Появление и рост эритемы изредка сопровождается локальным жжением и зудом кожи. Может возникнуть регионарный лимфаденит. У взрослых мигрирующая эритема может располагаться на бедре, в подколенной ямке, паховой области или подмышечной ямке, а у детей — даже на лице. В период развития эритемы либо непосредственно перед ее появлением у больного в течение 5—10 дней иногда отмечаются лихорадка с ознобом, катаральные явления в зеве, слабость, сонливость, мигрирующие боли в мышцах, суставах и костях. В большинстве случаев мигрирующая эритема самопроизвольно исчезает через 4 недели, но иногда, особенно без этиотропного лечения, может сохраняться на протяжении многих месяцев и принимать рецидивирующее течение.

В ряде случаев мигрирующая эритема бывает небольших размеров и остается незамеченной. Нередко она не появляется вовсе, причем считается, что именно у этих больных чаще развиваются клинические проявления последующих стадий заболевания, в том числе артрит. Полагают, что более редкое возникновение артрита и других поздних проявлений лаймовской болезни в случае предшествовавшей мигрирующей эритемы, обусловлено применением антибиотиков на ранней стадии заболевания. Поражение суставов при лаймовской болезни возникает в США у половины, а в Европе — у четверти нелечен-ных больных. С другой стороны, по данным некоторых авторов, этиотропное лечение I стадии лаймовской болезни, в том числе массивными дозами антибиотиков и при внутривенном их введении, не всегда предотвращает поздние проявления заболевания. Естественно, что мигрирующая кольцевидная эритема не возникает при заражении больного во время гемотрансфузии. Когда клинически явная мигрирующая эритема отсутствует, за несколько недель до возникновения лаймовского артрита у больного отмечаются лихорадка, боли в горле и шейных мышцах, иногда также тошнота, рвота.

Переход лаймовской болезни во II стадию (стадия ранних проявлений диссеминации) характеризуетсяпреходящими полиорганными проявлениями, наиболее типичны из которых артрит, поражение сердца,неврологические нарушения и вторичные кожные изменения. Возникают они спустя 1—9 месяцев после начала инфекции. Описаны случаи развития лаймовского артрита даже через 2 года после первичного аффекта.

Суставной синдром во II стадии лаймовской болезни может носить характер полиартралгии, а также острого или подострого доброкачественного интермиттирующего (рецидивирующего) артрита. При этом клиническая картина поражения суставов не зависит от наличия или отсутствия предшествовавшей мигрирующей эритемы. Полиартралгия обычно предшествует возникновению манифестного лай-овского артрита, возникает через несколько дней или недель после начала заболевания и характеризуется сильными, нередко мигрирующими болями, лавным образом в крупных суставах. Иногда боли настолько интенсивные, что приводят к обездвиживанию больного, однако внешние признаки воспалительного поражения суставов при этом отсутствуют. Полиартралгия часто сочетается с выраженной миалгией, особенно шейных мышц, а также болями в сухожилиях. Больные отмечают слабость, утомляемость, головную боль. Как правило, в течение нескольких дней мигрирующая полиартралгия самостоятельно проходит, однако нередко наблюдаются повторные ее эпизоды.

Лаймовский артрит начинается остро или подостро. Максимальное число случаев первых атак артрита приходится на конец лета и начало осени. Примерно у 70% больных возникает моноартрит и у 25% — асимметричный олиго-артрит. В патологический процесс обычно вовлекаются крупные суставы конечностей, особенно нижних, и прежде всего коленные суставы. В ряде случаев артрит сочетается с неврологическими нарушениями на той же конечности. Изредка поражаются также грудино-ключичные и височно-нижнечелюст-ные суставы, мелкие суставы кистей и стоп. В редких случаях, приблизительно у 5% больных, суставной синдром носит характер мигрирующего и иногда симметричного полиартрита. Пораженные суставы увеличены в объеме, горячие на ощупь, но гиперемии покрывающей их кожи обычно не бывает. Артрит часто сочетается с миалгией, оссалгией, болями в сухожилиях и других пе-риартикулярных тканях. Нередко наблюдается негнойный (серозный) выпот в полость суставов, причем иногда весьма значительный, а в синовиальном выпоте — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, изредка — эозинофилия. Развитие артрита сопровождается повторным возникновением лихорадки, головной боли, резкой слабости, быстрой утомляемости и других признаков интоксикации. Могут увеличиться лимфатические узлы, печень и селезенка. Изменения СОЭ и других острофазовых показателей выражены умеренно, однако в крови и суставном выпоте повышена концентрация циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов. Ревматоидный фактор, как прави-ло, отсутствует. У детей иногда определяются антинуклеарные антитела.

Первая атака лаймовского артрита обычно длится одну-две недели, хотя в ряде случаев может протекать и более длительно — до трех месяцев. Артрит отличается склонностью к рецидивирующему течению: может наблюдаться до 6 повторных атак. Периоды ремиссии между атаками составляют несколько недель или месяцев, причем иногда они бывают неполными: в полости Суставов может сохраняться выпот, а в крови — умеренное повышение СОЭ. Со временем ремиссии становятся все более продолжительными, однако дли-тельность течения самих атак и число пораженных суставов при этом увеличивается. Постепенно, как правило в течение 5 лет, атаки лаймовского артрита прекращаются.

Воспалительные изменения сердца, нервной системы и кожи во II стадии лаймовской болезни наблюдаются примерно у 10—15% больных. Наиболее ха рактерна атриовентрикулярная блокада, степень выраженности которой ва рьирует. Могут отмечаться также боль в области сердца, сердцебиения, одыц. ка, головокружения, обмороки, патологические изменения зубца Т и сегмента ST электрокардиограммы. В редких случаях наблюдается умеренно выражен-ный перикардит. Застойной сердечной недостаточности обычно не бывает.

 

Указанные кардиальные проявления подвергаются полному обратному развитию в период от нескольких дней до 1,5 месяца. Нарушения проводимости могут исчезать без лечения антибиотиками, но в редких случаях атриовентрикулярная блокада становится постоянной и иногда сопровождается синдромом Морганьи—Эдемса—Стокса.

Самые типичные неврологические нарушения во II фазе заболевания -лимфоцитарный менингит, радикулоневриты и парезы черепно-мозговых нервов, особенно лицевого. Наряду с этой характерной триадой иногда встречаются также энцефалит, миелит, хорея, меньероподобный синдром, внезапное нарушения слуха и др. В отличие от быстро преходящих кардиальных нарушений неврологические расстройства при лаймовской болезни могут сохраняться более длительное время, иногда в течение нескольких лет, а в ряде случаев принимают хроническое течение.

Гематогенная диссеминация боррелий может приводить к множественным вторичным проявлениям аннулярной эритемы на различных участках кожи, которые, в отличие от первичной мигрирующей эритемы, растут значительно медленнее, не достигают больших размеров и не содержат в центре участка гиперпигментации и индурации. В некоторых случаях возможны признаки кожного васкулита в виде отечно-индуративных, везикуло-некротичес-ких, телеангиоэктатических или уртикарных элементов. Иногда возникают узловатая эритема, капиллярит ладоней, сплошная некольцевидная эритема, а у отдельных больных — своеобразная доброкачественная лимфоцитома, характеризующаяся тем, что на участках очаговой лимфоретикулярной пролиферации появляются буроватого цвета узелки или бляшки. У детей элементы лим-фоцитомы чаще всего локализуются за ушными раковинами, у взрослых — в области сосков и ареол молочных (грудных) желез. Наряду с описанными изменениями во II стадии лаймовской болезни возможны воспалительные поражения глаз (конъюнктивит, ирит, хориоретинит), яичек (орхит), почек (нефрит), печени (гепатит) и других органов.

На III стадии лаймовской болезни (период поздних проявлений) развивается хроническое воспалительноепоражение суставов, нервной системы и кожи, которое, как считают, необязательно связаноперсистированием в них боррелий. Эта стадия характеризуется менее выраженным клиническим полиморфизмом. Примерно у 10% больных, несмотря на, казалось бы, адекватную этиотропную и противовоспалительную терапию, интермиттирующий лап-мовский артрит спустя 2—3 года приобретает хроническое персистирующее течение. Хотя в синовиальной оболочке пораженных суставов при этом иногда и обнаруживают боррелии, однако полагают, что хронический лаймов ский артрит, резистентный к терапии, носит не инфекционный, а иммунопа-тологический антиген-зависимый характер (индуцированный и поддерживае-мый антигенами боррелий). Развитие такого артрита чаще всего наблюдается у больных, у которых выявляется носительство антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-DR4, и(или) при наличии у них в сыворотке крови специфических XgG-антител к наружному белку A (OspA) боррелий. Хронический артрит при лаймовской болезни обычно, как и острый, но-сит моно- или олигоартикулярный характер. Однако изредка выявляется множественный симметричный полиартрит, клинически и морфологически напоминающий ревматоидный артрит. У отдельных больных со временем появляются рентгенологические признаки костно-хрящевой деструкции: сужение суставной щели и краевые эрозии суставных поверхностей в сочетании с околосуставным остеопорозом. В последующем могут формироваться склеротические кистозные изменения в субхондральной кости, а в ряде случаев происходит кальцификация суставного хряща, менисков и периартикулярных мягких тканей. В биоптатах синовиальной оболочки при гистологическом исследовании определяются гипертрофия ворсин, сосудистая пролиферация и выраженная мононуклеарная инфильтрация. Вместе с тем ревматоидный фактор в сыворотке крови и синовиальном выпоте у таких больных, как правило, не определяется. Иногда хронический лаймовский артрит сочетается с поражением периартикулярных тканей: энтезопатиями, бурситами, лигаментитами и др. Описано развитие при лаймовской болезни контрактуры пальца руки по типу «курка» и выделение В. burgdorferi из пораженной связки.

Хроническое поражение нервной системы (третичный нейроборрелиоз) в III стадии лаймовской болезни по срокам возникновения напоминает третичный сифилис и проявляется рассеянным энцефаломиелитом, спастическими парезами, полирадикулопатией, расстройствами памяти, деменцией и другими психическими нарушениями. Кроме того, через несколько лет после начала лаймовской болезни иногда развивается хроническое поражение кожи в виде атрофического акродерматита: на разгибательной поверхности суставов, особенно в области костных выступов, возникают воспалительные узелки или участки плотноватой припухлости синюшно-красного цвета, которые сохраняются в течение нескольких лет. Со временем на месте пораженных участков кожа атрофируется и по своему виду напоминает смятую папиросную бумаг).