круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Клинические проявления острого бактериального артрита

Независимо от вида возбудителя, вызвавшего острый бактериальный артрит, клиническая картина заболевания обычно однотипна и складывается из ярких местных воспалительных изменений и выраженных явлений общей интоксикации. Поражается, как правило, один из суставов, чаще всего коленный или тазобедренный, хотя в принципе может вовлекаться любой сустав, в том числе отдельные мелкие суставы кистей и стоп, особенно при проникающих ранениях или контаминации полости сустава из гнойного очага в близлежащих тканях. Изредка встречается также острый бактериальный артрит грудино-ключичных, ключично-акромиаль-ных и реберно-грудинных суставов, а также крестцово-подвздошных и лонного сочленений. Считается, что причиной поражения фиброзно-хрящевых и несиновиальных суставов чаще всего бывают грамотрицательные микроорганизмы.

Артрит начинается остро и отличается чрезвычайно быстрым развитием воспалительных изменений в пораженном суставе: обычно уже в течение одних суток они достигают своего максимума. Типичным считается возникновение в суставе резко выраженной боли, которая практически полностью исключает в нем какие-либо активные и пассивные движения. Больной не в состоянии пошевелить конечность в пораженном суставе и для облегчения боли старается удерживать ее в физиологическом положении умеренного сгибания, при котором сухожилия, участвующие в движении, ослаблены. Сустав значительно увеличивается в объеме вследствие отека мягких тканей и накопления в суставной полости гнойного экссудата. Кожа над пораженным суставом ярко гиперемированная, блестящая, горячая на ощупь. При пальпации области сустава мягкие ткани напряжены и настолько болезненны, что больной не дает до них дотронуться. При накоплении в полости сустава значительного гнойного выпота появляется феномен флюктуации (зыбления), а при поражении коленного сустава — симптом баллотирования надколенника. Воспалительные изменения могут распространяться на прилегающие к суставу мягкие ткани выше- и нижележащего отделов конечности вплоть до формирования периартикулярной флегмоны. Иногда возникают лимфангоит и регионарный лимфаденит. Довольно рано при остром бактериальном артрите развивается атрофия прилегающих к суставу мышц.

Поражение тазобедренного сустава по сравнению с другими обычно проявляется менее выраженными внешними признаками воспаления, что объясняется его глубоким залеганием и наличием вокруг больших массивов мышц. Кроме того, ограничение подвижности и боль в суставе при этом не всегда Резко выражены, а болевые ощущения нередко локализуются не в нем самом, а в ягодичной области, на передней поверхности бедра или только в коленное суставе на стороне поражения. В тех случаях когда острый бактериальный артрит тазобедренного сустава связан с тяжелой гинекологической или родовой инфекцией, характерные для этих патологических процессов местные болц могут маскировать симптомы гнойного воспаления сустава, особенно у больных, вынужденных соблюдать постельный режим. Вместе с тем поражение именно тазобедренных суставов прогностически наиболее неблагоприятно в плане восстановления функции. Острое бактериальное поражение крестцово-подвздошного сочленения также проявляется главным образом выраженной и постоянной болью в области соответствующей ягодицы и крестце. Болевые ощущения усиливаются при наклоне туловища вперед, а иногда сочетаются с радикулярными (корешковыми) болями, иррадиирующими в нижнюю конечность. Симптомы Кушелевского, Меннеля и Макарова положительны. При остром бактериальном артрите, развившемся на фоне предшествовавшей ней-ротрофической артропатии Шарко, боль в пораженном суставе обычно выражена очень слабо.

Для этого заболевания типична высокая (до 40 "С и выше) лихорадка гек-тического типа с суточными колебаниями температуры тела в пределах 3— 4 °С, потрясающим ознобом и проливными потами. Значительно ухудшают состояние больного выраженные проявления общей интоксикации: слабость, недомогание, головная боль, ухудшение аппетита, нарушение сна и др. При возникновении артрита во время септического процесса, а также острого инфекционного заражения или обострения хронической инфекции, сопровождающихся бактериемией, воспалительные изменения в пораженном суставе появляются на фоне уже существующих лихорадки, признаков общей интоксикации и ведущих симптомов основного заболевания. Во всех остальных случаях лихорадка и общетоксические явления возникают одновременно с воспалительными изменениями в инфицированном суставе. В периферической крови таких больных обнаруживаются значительное повышение СОЭ, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов и промиелоцитов, токсическая зернистость ней-трофилов. Синовиальный выпот, полученный при пункции пораженного сустава, носит гнойный характер.

Острый бактериальный артрит характеризуется упорным течением. При несвоевременно начатой или неадекватной терапии через 1—2 месяца, а иногда уже к исходу второй недели в пораженном суставе развивается деструкция костно-хрящевой ткани эпифизов. Одновременно протекающие воспалительные изменения в суставной капсуле вызывают ее рубцовое сморщивание, повреждение связок и сухожилий. В результате сустав грубо деформируется, появляется стойкая его контрактура, а иногда подвывих или вывих. Дальнейшее прогрессирование деструктивных изменений может привести к разрушению суставных поверхностей костей с формированием анкилоза и полным нарушением функции сустава. У детей в таких случаях обычно нарушается рост кости. Если в результате лечения удалось подавить инфекционный процесс, успевшие тем не менее развиться в суставе необратимые изменения ведут ко вторичному деформирующему остеоартрозу, который с годами имеет тенденцию к прогрессированию. У некоторых больных с затяжным течением остро го бактериального артрита возбудитель со временем под влиянием антибакте-риальной терапии исчезает из суставных тканей, однако воспалительные из-менения в синовиальной оболочке сохраняются, не реагируют на консерва-тивное лечение и требуют хирургической «чистки» сустава от последствий инфекционного процесса. Рентгенологическое исследование суставов при остром бактериальном артрите позволяет выявить раннее развитие костно-хрящевой деструкции. В начальной стадии артрита уже через 2—3 недели после начала заболевания отмечается развитие околосуставного остеопороза. При прогрессировании процесса через несколько недель возникают признаки разрушения суставного хряща в виде сужения суставной щели и неровности (бахромчатости) контуров эпифизов, а через 1—2 месяца происходит разрушение субхондрального кортикального слоя костной ткани эпифизов на значительном протяжении, особенно в центральных отделах суставных поверхностей, испытывающих наибольшую нагрузку при движениях. В случае развития остеомиелита в одном из эпифизов появляются фрагментация, признаки септического некроза, а в последующем склероз кости, развитие подвывиха, вывиха и анкилоза.

При остром бактериальном артрите, обусловленном контаминацией сустава вследствие прорыва инфекции из первичного очага хронического остеомиелита в эпифизе суставного конца кости, участок деструкции в нем выявляется уже на ранней стадии заболевания. В том случае, когда очаг остеомиелита располагается в метафизе длинных трубчатых костей (абсцесс Броди), периодически возникающий в прилегающем суставе артрит обычно носит стерильный характер и обусловлен не инфицированием сустава, а поступлением в его полость содержимого гнойного очага из костной ткани. Чаще всего абсцесс Броди возникает в проксимальном конце большеберцовой кости и сопровождается выраженной локальной болью в кости. Рентгенологически отмечается наличие в губчатом веществе метафиза поверхностно расположенной бесструктурной полости круглой или овальной формы, диаметром 2—3 см, имеющей четкие контуры и окруженной склерозированной костной тканью.

Иногда наблюдаются сопутствующие периостальные изменения соответственно положению абсцесса. На очаг остеомиелита иногда бывает похож участок инфаркта кости (асептического остеонекроза) при гемолитическом кризе, который также может сопровождаться возникновением артрита. В трудных случаях интерпретации рентгенологической картины существенную помощь оказывает томография пораженного сустава.

В последние годы все чаще отмечается атипичное течение острого бактериального артрита. Воспалительные изменения в инфицированном суставе при этом развиваются постепенно и носят подострый характер, выпот в полости сустава отсутствует, либо он незначительный и негнойный. Артрит не всегда сопровождается лихорадкой и симптомами общей интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка имеет место, она невысокая и без озноба. Изменения Периферической крови и острофазовых показателей также незначительны Или отсутствуют. Течение артрита вялое, длительное, деструктивные изменения появляются поздно и выражены умеренно. Подобные бактериальные артриты обычно обусловлены малопатогенной микрофлорой и особенно харак-терны для лиц преклонного возраста, а также больных, крайне ослабленных сопутствующими заболеваниями, длительно получавших глюкокортикостеро-иды, страдающих агранулоцитозом или иммунодефицитом. Стертой бывает клиническая картина острого бактериального артрита, кроме того, у бол, ных, рано начавших самостоятельно принимать антибиотики, но в неадекватной дозе.

Примерно в 10% случаев наблюдается острый бактериальный артрит од новременно двух, а иногда и большего числа суставов. Такие формы заболевания встречаются, в частности, у больных, страдающих ревматоидным apтри-. том и другими формами хронического полиартрита, особенно на фоне предшествовавшего продолжительного приема массивных доз глюкокортикосте-роидов или иммунодепрессантов. Характер воспалительных изменений в пораженных суставах и общетоксические проявления при этом аналогичны таковым при типичном остром бактериальном артрите. Бактериальное поражение нескольких суставов развивается в ряде случаев при так называемой болезни укуса крысы. Олигоартикулярный характер заболевания возможен также при различного рода септических процессах. Чаще всего это инфекционный эндокардит, гонококковая и менингококковая септицемия, а у детей -генерализованная инфекция, вызванная пневмококком или палочкой инфлюэнцы.