круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Гонококковый артрит

Течение венерического уретрита (у женщин — цервицита), вызванного Neisseria gonorrhoeae, иногда осложняется диссеминацией возбудителя из первичного очага в кровеносное русло, что может стать причиной возникновения гонококкового гнойного артрита и других метастатических поражений. У больных гонореей специфический острый бактериальный артрит возникает очень редко. Обычно он встречается у 20—35-летних, хотя изредка диагностируется у стариков и даже детей, в частности у девочек, заболевших гонорейным вульвитом вследствие бытового заражения. В большинстве случаев артрит появляется в течение первого месяца после начала острой гонореи, особенно при ее позднем распознавании и несвоевременном или неадекватном лечении, однако возможен и при хронической гонорее, а также при бессимптомном или маломанифестном ее течении, что особенно характерно для женщин. В таких случаях артрит обычно возникает во время менструации или на фоне беременности, когда повышается васкуля-ризация матки и изменяется рН влагалища, что способствует диссеминации гонококков. У заболевших гонорей мужчин гематогенная диссеминация возбудителя чаще всего происходит при инфицировании половых желез (простаты и семенных пузырьков), откуда возбудитель может проникать в кровеносное русло, особенно при чрезмерном половом возбуждении, массаже предстательной железы и т.п. В отдельных случаях острый бактериальный артрит вызван гонококковым проктитом или фарингитом. Кроме того, гонококковый артрит возможен и у новорожденных, страдающих бленоррейным конъюнктивитом, возникшим в результате инфицирования во время прохождения плода через родовые пути страдающей гонореей матери.

Местные и общие симптомы гонококкового артрита и острого бактериального артрита другой этиологии схожи: ярко выраженные воспалительные изменения и резчайшие боли в пораженном суставе на фоне тяжелых общетоксических проявлений и высокой лихорадки. Однако гонококковый артрит нередко имеет ряд отличительных признаков, обусловленных септическим характером инфекционного процесса и, как полагают, наличием у возбудителя своеобразных артротропных свойств.

Одна из особенностей суставного синдрома при гонококковом артрите — возможность поражения одновременно двух суставов и более: чаще всего коленных и голеностопных, а нередко лучезапястных суставов и мелких суставов стоп. Довольно типичны, кроме того, множественные локальные воспали-тельные изменения периартикулярных мягких тканей (теносиновиты, бурситы, энтезопатии), которые также имеют инфекционный генез и иногда даже более манифестны, чем собственно артрит. Весьма характерно развитие подпяточного ахиллобурсита, проявляющегося выраженными болями в пятках при ходьбе (талалгия), и ахиллотендинита, вызывающего боли в самом ахилловом сухожилии (ахиллодония). При поражении лучезапястных суставов иногда наблюдается теносиновит в области тыла кисти. Возможен также пе-риостит в области бедренных и болыпеберцовых костей, ключиц, ребер. Еще одной особенностью суставного синдрома при гонококковой септицемии считается иногда наблюдающиеся в дебюте заболевания мигрирующий полиартрит (или периартрит). На фоне массивной бактериемии первоначально происходит гематогенное инфицирование многих суставов, что проявляется их преходящей гиперемией, умеренной припухлостью и выраженными болями. Через несколько дней процесс локализуется: развивается гнойное воспаление в одном или двух-трех инфицированных суставах, тогда как в других суставах бактерии быстро погибают, и воспаление стихает.

Для гонококковой септицемии характерно появление геморрагически-некротических высыпаний на коже, которые отмечаются более чем у половины больных и вызваны поражением мелких сосудов кожи инфицированными эмболами. Сыпь обычно необильная и локализуется вблизи пораженных суставов, на дистальных отделах конечностей, спине. Элементы сыпи проходят в своем развитии ряд стадий. Вначале появляются эритематозные пятна или макулопапулезные элементы диаметром 2—3 мм с пузырьком в центре. Затем на месте пузырька возникает геморрагическая или гнойно-геморрагическая везикула либо везикуло-пустулезный элемент с последующим формированием в центральной части некротического очажка грязно-серого цвета, окруженного эритематозно-геморрагическим венчиком диаметром 3—8 мм. В течение нескольких дней такой элемент подвергается полному обратному развитию. Обычно одновременно наблюдаются элементы сыпи, находящиеся на разных стадиях развития. В некоторых случаях гонококковая септицемия осложняется развитием эндокардита, менингита, абсцесса печени и других метастатических осложнений, что следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза.

Гонококковый артрит, как и другие острые бактериальные артриты, довольно рано приводит к атрофии прилегающих к пораженному суставу мышц и появлению рентгенологических признаков выраженного околосуставного остеопороза. Вместе с тем при своевременно начатой терапии обычно наблюдается быстрый положительный эффект от лечения обычными дозами пенициллина: в большинстве случаев уже через 1—2 дня исчезает лихорадка и стихают явления артрита, а через 1—2 недели наступает полное выздоровление, При этом редко возникает необходимость в эвакуации гнойного выпота из полости сустава, так как экссудат не успевает накопиться либо быстро исчезает. Даже при отсутствии лечения гнойный характер суставного выпота обнаруживается менее чем у половины больных гонококковым артритом. Однако в таких случаях гонококковый артрит приобретает затяжное, без ремиссий, течение с характерной для острого бактериального артрита прогрессирующе деструкцией сустава, но анкилоз развивается редко. При множественном воспалительном поражении сухожилий и связочного аппарата стоп могут сформироваться вторичное плоскостопие и отвисание стопы («гонорейная» стопа), а как следствие перенесенного ахиллобурсита — пяточные «шпоры».

Наконец, на фоне уже существующего гонококкового гнойного артрита иногда возникает асептическое негнойное воспаление других суставов. Считается, что в основе такого олиго- или полиартрита лежит иммунный синовит Источником сенсибилизации при этом может быть как сам гнойный артрит так и медленно элиминирующиеся из суставных тканей продукты распада бактерий, проникших во многие суставы в фазу массивной бактериемии и утра-тивших затем жизнеспособность. Предполагают также возможность иммуно-комплексного генеза воспаления. Не исключено, однако, что по меньшей мере в части таких случаев все же имеет место бактериальная природа поражения синовиальной оболочки с развитием в ней вялой, преимущественно про-лиферативной воспалительной реакции.

Диагностика гонококкового артрита нередко представляет существенные трудности, поскольку, как уже отмечалось, вызвавшая его первичная гонорейная инфекция может протекать скрыто или малосимптомно. Важное значение имеет детальный расспрос больного, в частности, выявление жалоб на дизури-ческие расстройства и выделения из уретры (у женщин — обильные бели), перенесенных в прошлом венерических заболеваний, особенностей сексуального анамнеза. Расспрос необходимо проводить в деликатной форме, принимая во внимание интимный характер этой информации. Целесообразно разъяснить больному возможность быстрого и полного выздоровления в случае выяснения истинной причины заболевания и адекватного его лечения. У мужчины уже во время первичного обследования следует осмотреть наружные половые органы, а при необходимости — привлечь к обследованию дерматовенеролога и уролога. Женщина непременно должна быть осмотрена гинекологом, тем более что нередко больная, страдающая гонореей, не подозревает о наличии у нее данного заболевания. В некоторых случаях полезным оказывается обследование полового партнера больного. В последние годы все чаще выявляют гонококки из прямой кишки и глотки, что также нужно учитывать при обследовании. Вместе с тем обнаружение гонорейной инфекции еще не может служить безусловным доказательством гонококковой этиологии острого бактериального артрита и его метастатического происхождения. Во-первых, гонорейный уретрит может быть всего лишь сопутствующим заболеванием у больного, страдающего артритом другого происхождения, например, туберкулезным, бруцеллезным, сифилитическим или микрокристаллическим. Во-вторых, некоторые исследователи не исключают, что гонококковая инфекция способна быть причиной не только острого бактериального артрита, но и первично реактивного артрита иммунопатологического генеза.

Для достоверного диагноза гонококкового артрита необходимо выделение возбудителя из пораженного сустава или участков периартикулярного поражения: тендопериостита, тендобурсита и т.п. Однако обнаружить гонококки в синовиальном выпоте бактериоскопически и при посеве удается не во всех случаях (у 1/4—2/3 больных), причем результаты бывают положительны ми главным образом в первые 7—10 дней после начала артрита, поскольку на поздних стадиях заболевания бактерии быстро погибают в накапливающемся гнойном экссудате. Диагностике острого бактериального артрита, развивше-гося на фоне гонококковой септицемии, может способствовать обнаружение возбудителя в крови и в элементах геморрагически-некротической кожной сыпи. Среди других лабораторных методов определенное диагностическое значение имеют серологическая реакция Борде—Жангу и внутрикожная проба с гоновакциной. Реакция Борде—Жангу становится положительной через 9-4 недели после начала гонореи и нередко сохраняется в течение длительного времени после выздоровления. Резко положительной реакция Борде—Жангу обычно бывает при наличии гонококкового везикулита. Таким образом, положительная реакция Борде—Жангу может указывать как на текущую, так и на перенесенную ранее гонорейную инфекцию, причем она не может выступать в качестве доказательства непосредственной связи ее с артритом. Иногда даже при длительно текущей гонорее и у половины больных с бактериологически доказанным гонококковым артритом реакция Борде—Жангу бывает отрицательной. Внутрикожная проба с гоновакциной по информативности не уступает реакции Борде—Жангу, а по данным некоторых авторов, даже превосходит ее по специфичности и чувствительности. Однако в ряде случаев введение гоновакцины приводит к выраженному обострению артрита, что ограничивает ее применение с диагностической целью.

Определенное диагностическое значение имеет характерный для гонококкового артрита быстрый положительный эффект обычных терапевтических доз пенициллина, хотя в последние годы отмечается увеличение случаев выделения штаммов гонококков, устойчивых к нему.