круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Исследование объективного статуса

Тщательное и планомерное исследование объективного статуса больного с поражением суставов позволяет не только получить представление о характере суставного синдрома, но и выявить экстраартикулярные проявления, которые могут быть как симптомами системного ревматического процесса, так и признаками основного заболевания, вызвавшего суставную патологию. Исследование проводят по следующей схеме: вначале определяют, нет ли нарушений сознания больного, его положение, телосложение, питание, состояние кожи, волос и ногтей, далее осматривают лицо и слизистые оболочки, пальпируют щитовидную железу, периферические лимфатические узлы и молочные (у мужчин — грудные) железы, после чего последовательно исследуют сердечно-сосудистую систему, систему органов дыхания, органы брюшной полости и мочеполовую систему.

Исследование опорно-двигательного аппарата, требующее применения специальной методики, обычно выделяют в особый раздел физикального обследования и в зависимости от предпочтения врача проводят в начале исследования объективного статуса либо на его завершающем этапе.

Угнетенное сознание (сонливость) и пассивное положение больного в сочетании с гиперемией кожи и повышенной ее потливостью — признаки лихорадочной реакции у больных артритом. Тяжелые нарушения сознания наблюдаются при системных ревматических заболеваниях, сопровождающихся цереброваскулитом. Выраженное исхудание, особенно развившееся за непродолжительный период времени в связи с анорексией, должно настораживать в отношении онкологического заболевания. Желтушность кожи может быть обусловлена гемолизом, гепатитом, раком печени или головки поджелудочной железы, а выраженная бледность кожи — анемией или аортальной недостаточностью при инфекционном эндокардите. Своеобразная «бронзовая» окраска кожи появляется при гемохроматозе. В случае высыпаний определяют их характер, локализацию, распространенность.

Ряд высыпаний, обусловленных кожным васкулитом (ангиитом), может наблюдаться при ревматических воспалительных заболеваниях, в патогенезе которых значительную, а иногда основополагающую роль играют иммунные нарушения. К общим признакам кожных васкулитов относятся воспалительный характер изменений кожи, первичная и преимущественная локализация на нижних конечностях (голенях), где повышено внутрисосудистое давление и замедлен ток крови, симметричность поражения, полиморфизм элементов сыпи (обычно эволюционный), склонность высыпаний к отеку, кровоизлияниям, некрозу, острое или периодически обостряющееся течение. При этом наибольшее диагностическое значение имеют так называемые вторичные кожные васкулиты, когда причина их развития известна. Причинами вторичных васкулитов при ревматических воспалительных заболеваниях могут быть:

  • инфекция — подострый инфекционный эндокардит, лаймовская болезнь, туберкулез, проказа, вторичный сифилис, хронический вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция;
  • неопластический процесс (рак, саркома, лейкозы, лимфопролиферативные заболевания);
  • воздействие экзоаллергенов — сыворотки, лекарственные препараты(в том числе применяемые для лечения артритов нестероидные противовоспалительные средства), бериллий, талий, силиконовые имплантанты. Особенность вторичных васкулитов заключается в том, что после устранения причинного агента кожные изменения исчезают.

Некоторым ревматическим заболеваниям свойственны определенные высыпания: кольцевидная эритема встречается при острой ревматической лихорадке, мигрирующая кольцевидная эритема — при лаймовской болезни, псориатические бляшки — при псориатическом артрите. У больных сирингомие-лией отсутствует кожная болевая и температурная чувствительность. Распространенный амилоидоз с поражением почек приводит к массивным отекам (нефротический синдром), обусловленным снижением онкотического давления крови вследствие массивной протеинурии и гипопротеинемии. Появление в течение нескольких месяцев изменений ногтей в форме «часовых стекол» и концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» («пальцы Гиппократа») чаще всего наряду с артритом служит признаком паранеопластической реакции. Наперстковидная истыканность ногтей встречается при псориазе. У больных сифилисом может отмечаться гнездное облысение.

Характерные изменения лица наблюдаются при акромегалии (крупные и удлиненные черты лица с увеличением размеров нижней челюсти, надбровных и скуловых дуг), системной склеродермии (амимичное маскообразное лицо с туго обтягивающей кости черепа напряженной блестящей кожей, заостренным носом и «кисетообразным» ртом), проказе («львиная морда»), системной красной волчанке (эритема с четкими контурами на спинке носа и скуловых областях — «волчаночная бабочка»), дерматомиозите (периорби-тальный отек в сочетании со своеобразной лиловой окраской век — «гелиотропные очки»). Двустороннее увеличение околоушных желез отмечается при эпидемическом паротите и синдроме Шегрена, а одностороннее увеличение — при опухолевом поражении. Седловидная деформация носа может быть проявлением туберкулеза, проказы, третичного сифилиса, гранулема-тоза Вегенера, а воспалительные и склеротические изменения ушных раковин — рецидивирующего полихондрита. При подагре на ушных раковинах иногда обнаруживаются очаговые отложения уратов (тофусы) в виде просвечивающих через кожу беловато-желтых плотных бугорков. Очаговые воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта встречаются при сифилисе, болезнях Рейтера и Бехчета. Выраженная сухость слизистой оболочки конъюнктивы и полости рта — типичный признак синдрома Шегрена. Явления острого конъюнктивита характерны для болезни Рейтера, а иридо-Циклита — болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритов. При аллергических и паранеопластических реакциях может наблюдаться так называемый синдром Стивенса—Джонса, который характеризуется появлением эритема-тозных, макулезных, папулезных, буллезных и(или) эрозивно-язвенных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, глотки, конъюнктивы и гениталий.

Наличие узлов в ткани щитовидной железы может быть признаком ее злокачественной трансформации. Генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях (бруцеллез, краснуха, ВИЧ-инфекция), системных ревматических процессах и гемобластозах. Регионарный лимфаденит нередко осложняет течение острого бактериального артрита. Паховые лимфатические узлы увеличиваются при сифилисе и венерической лимфогранулеме хламидийной этиологии. Узел в ткани молочной железы у женщин может быть злокачественной опухолью. У мужчин увеличение грудных желез (гинекомастия) с обеих сторон указывает на гормональные нарушения, а одностороннее увеличение должно вызывать онкологическую настороженность.

Сердечно-сосудистая система. Признаки поражения сердечной мышцы (расширение левой границы сердца, ослабление I тона над верхушкой, дополнительные III и IV тоны с образованием ритмов галопа), обусловленные миокардитом, характерны для многих ревматических воспалительных заболеваний, главным образом системного характера. Сердечные шумы выявляются при эндокардите (ревмокардит, инфекционный эндокардит) и клапанных пороках сердца. Сухой (фибринозный) перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, может быть туберкулезной этиологии либо следствием первичного или метастатического неопластического процесса. Неодинаковое наполнение пульса на симметричных артериях конечностей в сочетании с асимметрией артериального давления — типичный признак неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), а воспалительные изменения височных артерий с ослаблением или исчезновением их пульсации — височного артериита (болезни Хортона). Выраженная артериальная гипертензия у молодых служит одним из характерных симптомов узелкового полиартериита.

Система органов дыхания. Признаки бронхоспастического синдрома могут быть проявлением эозинофильного гранулематозного васкулита. Нарастающая дыхательная недостаточность (инспираторная или смешанного типа одышка и диффузный цианоз) отмечается при диффузном интерстициальном пневмосклерозе у больных системной склеродермией. Односторонний плевральный выпот наблюдается при туберкулезе, раке легкого (первичном или метастатическом), мезотелиоме плевры, а двусторонний выпот — при системных ревматических заболеваниях. У больных периодической болезнью рецидивы артрита сопровождаются сухим плевритом.

Органы брюшной полости. Увеличение печени встречается при остром и хроническом гепатите, раке, сифилисе, эхинококкозе, амилоидозе, гемо-хроматозе, болезни Вильсона—Коновалова. Сочетание гепатомегалии и спле-номегалии характерно для некоторых инфекций (бруцеллез, милиарный туберкулез, сепсис, подострый инфекционный эндокардит), хронического активного гепатита, системных ревматических заболеваний и гемобластозов. При туберкулезном поражении брюшины возникает вяло текущий перитонит, а при обсеменении ее раковыми метастазами — асцит. Течение периодической болезни и некоторых системных ревматических заболеваний может сопровождаться рецидивирующими приступами асептического перитонита с клинической картиной «острого живота». Пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить опухоль предстательной железы.

Мочеполовая система. Значительное увеличение почки чаще всего свидетельствует о нефрокарциноме. При уретрите отмечаются слизисто-гнойные выделения из уретры. При острой форме болезни Рейтера нередко выявляются безболезненные воспалительные высыпания кольцевидной формы на головке полового члена и крайней плоти — цирцинарный баланопостит.

Женщину обязательно должен осмотреть гинеколог. При необходимости к обследованию больного привлекают невропатолога, дерматовенеролога, инфекциониста, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога, уролога. При системных ревматических воспалительных заболеваниях (диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты), а также при генерализованных иммуновоспалительных реакциях, возникающих у некоторых больных онкологическими заболеваниями (паранеопластические реакции), хроническими инфекциями и аллергии на экзогенные антигены, возможны экстраартикулярные проявления. Наряду с указанными изменениями нередко наблюдается также увеличение периферических узлов, печени и селезенки.