круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Лечение климактерических маточных кровотечений

Тактика лечения женщин с климактерическими маточными кровотечениями определяется причиной кровотечения, сопутствующей соматической и обменно-эндокринной патологии.

Гормональный гемостаз при лечении климактерических маточных кровотечениях должен расцениваться как врачебная ошибка. Ни в коем случае нельзя забывать, что кровотечение в пременопаузальном периоде является одним из первых клинических симптомов аденокарциномы эндометрия, а также аденоматозной и/или атипической гиперплазии. Применение гормонального гемостаза неправомерно также и потому, что при последующем выскабливании, в котором нередко возникает необходимость в связи с продолжающимся кровотечением, гистоструктура эндометрия изменяется под влиянием экзогенных гормонов, что снижает ценность и информативность гистологического анализа.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению (чревосечению) при климактерических маточных кровотечениях являются:

  • аденокарцинома эндометрия;
  • аденоматозная или атипическая гиперплазия эндометрия в сочетании с аденомиозом, миомой любой локализации, увеличением размеров яичников или одного из них;
  • под слизистое расположение узлов миомы, множественные очаги или узловатая форма аденомиоза, сочетание миомы и аденомиоза при отсутствии гиперпластических изменений в эндометрии.

Относительными показаниями к оперативному лечению при климактерических маточных кровотечениях являются рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, обменно-эндокринные заболевания (ожирение, предиабет, диабет, гипертензия). Факторами, повышающими риск превращения железисто-кистозной гиперплазии в аденокарциному, являются перечисленные выше патологические изменения и в первую очередь ожирение.

Показания к консервативной терапии при климактерических маточных кровотечениях:

  • гиперпластические процессы эндометрия при отсутствии другой гинекологической и экстрагенитальной патологии;
  • гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с небольшими интрамурально-субсерозными узлами миомы (увеличение матки до размера, соответствующего 8 нед. беременности) и диффузной формой аденомиоза 1 степени, установленной при гистероскопии или гистерографии.

При проведении гормональной терапии с целью профилактики климактерических маточных кровотечений после лечебно-диагностического выскабливания эндометрия не рекомендуется применять эстрогенсодержащие препараты типа оральных контрацептивов. Основанием для этого являются риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний печени, желчевыводящих путей, а также развитие гиперлипидемии, гиперхолистеринемии, гипергликемии. В возрасте старше 45 лет, особенно у женщин с превышением массы тела и курящих, частота развития перечисленных патологических факторов возрастает под влиянием длительного приема препаратов, содержащих эстрогены в дозе 0,05 мг.

Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте, а точнее для профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее широкое применение нашли гестагены. Под влиянием синтетических гестагенов (прогестерон вызывает менее выраженные изменения) в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы.

Гестагены оказывают не только местное, но и центральное действие, тормозя выделение гонадотропинов гипофизом. Способность гестагенов вызывать атрофйческие изменения в гиперплазированном эндометрии (в больших дозах) широко используется в онкологии при лечении аденокарцином матки и ее метастазов. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера гиперпластического процесса в эндометрии.

Положительно влияет 17-ОПК и на приливы, уменьшая их частоту и интенсивность; снижает АД, уменьшает потливость, т.е. оказывает благоприятный эффект на симптомы климактерического синдрома, которые в этом возрасте нередко беспокоят женщин. Противопоказаниями к применению гестагенов являются тромбоэмболические заболевания в анамнезе, выраженные варикозные изменения вен голеней и геморроидальных вен, хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.

С начала 90-х годов для лечения климактерических маточных кровотечений, сочетающихся с гиперплазией эндометрия и без таковых, успешно применяются даназол и гестринон. Оба эти препарата по своему действию являются антиэстрогенами, тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках. Результатом этого является гипоплазия и даже атрофия эндометрия. Оба препарата применяются в непрерывном режиме. Препараты в силу своего антиэстрогенного действия вызывают уменьшение размеров миом, благоприятно влияют на мастопатию, поскольку вызывают гипопластические процессы в эпителии молочных желез. Противопоказания для препаратов те же, что и для прогестагенов. Эффективность обоих препаратов значительно выше, чем чистых гестагенов.

Лечение климактерических маточных кровотечений андрогенами рекомендуется женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия или эндометрий со стертой фазностью, характерной для женщин пременопаузального возраста. Терапия андрогенами направлена на подавление менструальной функции. Наиболее эффективно применение препаратов, содержащих смесь разных эфиров тестосторона: омнандрен, сустанон-250, тестэнат (отечественный препарат). Все эти препараты обладают пролонгированным действием, вводятся внутримышечно. После терапии пролонгированными андрогенами в инъекциях при необходимости можно перейти на сублингвальный прием метилтестостерона (в зависимости от результатов динамического наблюдения за пациенткой). Противопоказания к применению андрогенов те же, что и для гестагенов, а также гипертензия.

Лечение климактерических маточных кровотечений не ограничивается гормональной терапией. Однако следует помнить, что кровоостанавливающая и утеротоническая терапия носит только вспомогательный характер.

Как отмечалось, климактерические кровотечения часто наблюдаются у женщин с эндокринными и метаболическими нарушениями. Поэтому уже на первом этапе лечения в стационаре необходимо тщательное обследование для выявления нарушений функции поджелудочной и щитовидной желез, печени, липидного, углеводного обмена.

При лечении климактерических маточных кровотечений обязательной является коррекция обменно-эндокринных нарушений — прежде всего ожирения, гипергликемии и гипертензии. Рекомендуется определенный пищевой режим с ограничением жиров до 80 г в сутки, заменой 50 % животных жиров растительными, содержащими ненасыщенные жирные кислоты; ограничением углеводов до 200 г, свободной жидкости до 1,5 л, натрия хлорида до 10 г при нормальном содержании белков. Прием пищи должен быть не реже 4 раз в день небольшими порциями, что способствует отделению и эвакуации желчи. Для коррекции метаболических осложнений рекомендуются гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон); гиполипопротеинемические (линетол, арахиден), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты.

При снижении функции щитовидной железы в сочетании с ожирением назначают краткие курсы тиреоидина по 0,1 г 3 раза в день в течение 3 дней с трехдневным интервалом, всего 5-8 курсов.

Необходима также витаминотерапия (аскорбиновая кислота, ретинола ацетат, пиридоксин).

Коррекцию функции поджелудочной железы проводят в соответствии с рекомендациями диабетолога. По показаниям назначают гипотензивную и антианемическую терапию.

Основными условиями эффективного лечения климактерических маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте являются: установление гистоструктуры эндометрия; выявление сопутствующей генитальной патологии; выявление эндокринных заболеваний и метаболических нарушений, их медикаментозная и диэтическая коррекция.

Рецидивы климактерических маточных кровотечений в этом возрасте после проведенной гормональной терапии чаще всего являются следствием недиагностированной органической патологии (подслизистые миоматозные узлы, полипы эндометрия, аденомиоз, новообразования яичников).