круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Неврозы и расстройства сердечного ритма

Психогенные расстройства сердечного ритма.

Состояния мучительного, тягостного страха смерти неизбежно сопровождают и разнообразные расстройства сердечного ритма (независимо от того, развиваются ли они психогенно или на фоне структурных изменений миокарда и проводящей системы сердца). Любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма неминуемо вызывает у больного страх смерти, усугубляющий тяжесть аритмии и препятствующий ее купированию. Так, пароксизм суправентрикулярной тахикардии, развившийся у больного дома или на производстве, не снимается подчас внутривенным вливанием 10-15 мл 10% раствора новокаинамида, но прекращается, как только больной почувствует себя в безопасности (в процессе транспортировки в машине скорой помощи или при поступлении в приемное отделение больницы). Аналогичный механизм лежит в основе аритмий и кардиалгии, возникающих у больных в стационаре в вечерние часы или воскресные и праздничные дни (т. е. в отсутствие лечащего врача).

Жалобы на приступы сердцебиений не только при физическом усилии и малейшем волнении, но и в покое (в соответствии с имеющимися у многих больных суточными колебаниями самочувствия и при наплывах мыслей тревожно-депрессивного содержания) - один из почти непременных компонентов ипохондрических расстройств в клинике невротических и псевдоневротических состояний. Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или поверхностным, прерывистым и тревожным сном), а также ("до холодного пота") при любой неожиданности и "испуге". Крайне тягостную и мучительную психогенную синусовую (а иногда даже пароксизмальную) тахикардию (со страхом смерти, резко выраженной ипохондрической окраской и учащением сердечных сокращений до 140-160 в минуту) способно вызвать у этих больных одно лишь упоминание о стенокардии или инфаркте миокарда. Пароксизмы синусовой и суправентрикулярной (значительно реже - желудочковой) тахикардии рассматриваются при этом как возможные соматические проявления и эквиваленты депрессивной фазы циклотимии.

Вместе с тем почти у половины больных ощущение сердцебиений не сопровождается какими-либо объективными изменениями ЭКГ и пульса, что объясняется патологическим восприятием и патологической интерпретацией нормальной сердечно-сосудистой деятельности. Еще более показательна в этом плане брадикардия, возникающая нередко на высоте аффекта (страха, ужаса, гнева) и воспринимаемая больными как сердцебиение. Подобные состояния с абсолютной или относительной для данного больного брадикардией и жалобами на резкое сердцебиение не столь уж редки во врачебной практике и обычно крайне скептически расцениваются терапевтами как явления совершенно несовместимые. Врачи, склонные к грубой гипердиагностике органического заболевания сердца при наличии приступов синусовой или тем более пароксизмальной тахикардии, подозревают больных в аггравации или установочном поведении при явном несоответствии жалоб объективным констатациям пульсовой волны и частоты сердечных сокращений на ЭКГ.

Даже чисто субъективное ощущение учащенного и усиленного сердцебиения (не подтверждаемое объективно ни твердым и напряженным пульсом, ни тахикардией) оказывается, однако, необыкновенно мучительным для больного. Приступы же пароксизмальной тахикардии представляют собой, без сомнения, одно из наиболее ярких и драматических соматических проявлений тревожной депрессии на высоте аффективного ипохондрического взрыва. Больные утверждают нередко, что слышат стук своего сердца через подушку или матрац и что от этого сердцебиения даже "кровать дрожит"; у ряда больных возникает "неприятное до дурноты" ощущение пугающей их "ненормальной" пульсации в висках, под левой лопаткой, в эпигастральной области, а подчас и во всем теле. Кардиалгии и приступы пароксизмальной тахикардии сопровождаются в ряде случаев ощущениями озноба, прилива крови к голове и шее или жара во всем теле, невозможности полного вдоха и нехватки воздуха (вплоть до страха смерти от удушья), принимая характер развернутого симпатико-адреналового криза.

Особые диагностические трудности представляют, однако, гетеротопные нарушения функции автоматизма (миграция водителя ритма, диссоциация с интерференцией, развитие узлового ритма или выскакивающих сокращений), а также преждевременные сокращения всего сердца или его отделов. Психогенные экстрасистолы - чаще желудочковые (единичные, множественные или в виде аллоритмии), реже предсердные (а иногда и чередование желудочковых или атриовентрикулярных с предсердными) - отмечаются обычно наряду с явлениями сердечного эретизма в начале депрессивной фазы и исчезают по ее окончании. Больные, однако, приписывают этим сенсациям столь большое значение и тратят на них так много эмоций, что помнят и говорят только о сердце и депрессия может полностью маскироваться.

В большинстве случаев экстрасистолия возникает преимущественно или только по утрам (в соответствии с суточными аффективными колебаниями), при пробуждении или по пути на работу и прекращается при эмоциональном подъеме и "смене обстановки", в выходные дни или во время отпуска, а также на фоне приема небольших (50-75 мг в день) доз амитриптилина. И поскольку именно определенная периодичность, эпизодичность соматических сенсаций служит основным условием образования и фиксации болезненных ощущений в прекардиальной области, внезапное изменение сердечного ритма при экстра-систолии, ощущения перебоев и замирания, неожиданных толчков в грудной полости (в момент самой экстрасистолы), кратковременной остановки сердца нередко с легким головокружением (при компенсаторной паузе) и резких ударов в груди с приливом крови к голове (в результате более сильного сокращения желудочков после компенсаторной паузы) действительно вызывают у этих больных чрезвычайную тревогу.

Нередкие нарушения автоматизма и проводимости (в том числе синоаурикулярная или неполная атриовентрикулярная блокада, а также нестойкая блокада одной из ножек пучка Гиса), отчетливо выявляемые при электрокардиографическом исследовании, крайне затрудняют своевременное распознавание невротических и псевдоневротических состояний даже для опытных кардиологов, не имеющих, однако, должного опыта в диагностике ипохондрического раптуса. Часть таких больных неоднократно госпитализируются в кардиологические (и даже реаниматологические) отделения по поводу пароксизмов предсердной (изредка атриовентрикулярной и в единичных случаях желудочковой) тахикардии или тахиаритмической формы мерцания предсердий, возникающих первоначально на высоте тревожно-ипохондрического состояния, а в дальнейшем при одной мысли о смерти и болезни.

Экстракардиальные, нестойкие пароксизмальные расстройства сердечного ритма и проводимости развиваются, как правило, при определенной глубине депрессии (преимущественно в начальных ее стадиях), исчезая при нарастании последней до степени anaesthesia dolorosa или нормализации аффективного статуса больного. Лабильность аффективного состояния больного обусловливает рецидивы подобных нарушений.

Отсутствие каких-либо структурных патологических процессов в миокарде и признаков сердечной декомпенсации; транзиторный (в соответствии с колебаниями аффективного статуса больного) характер аритмий и расстройств проводимости без прогрессирующих органических изменений; известная стереотипность приступов, возникающих по типу клише при определенных аффектогенных (связанных со страхом смерти от поражения сердца) ситуациях, и, наконец, несомненное терапевтическое действие транквилизаторов и антидепрессантов свидетельствуют о функциональном, психогенном происхождении этих пароксизмов. Недооценка психогенных факторов в развитии функциональных нарушений сердечного ритма и проводимости обусловливает неадекватную терапию подобных состояний, а недостаточная эффективность обычного арсенала антиаритмических средств лишь еще больше убеждает больного в тяжести и неизлечимости его страдания и становится поводом для иногда отнюдь не безобидных диагностических исследований (в частности, ангиокардиографии).