круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Причины гиперпролактинемии

Синдром гиперпролактинемии является проявлением как самостоятельного гипоталамо-гипофизарного заболевания, так и одним из самых распространенных синдромов при различных эндокринопатиях, соматогенных и нервно-психических нарушениях.

Причины, приводящие к гиперсекреции ПРЛ, подразделяются на физиологические, патологические и фармакологические.

Физиологические причины

В физиологических условиях стимуляция высвобождения ПРЛ наблюдается во время сна, стресса, физической нагрузки, акта сосания, полового акта (у женщин), приема белковой пищи и является, скорее всего, результатом стимуляции ПРЛ-рилизинг-факторов, чем отсутствием подавления дофамина. Секреция ПРЛ стимулируется физическими нагрузками (такими, как бег или езда на велосипеде), но только тогда, когда достигается анаэробный порог. Хотя ПРЛ часто называется стрессовым гормоном, эффект умственного и психологического стресса на выделение этого гормона четко не продемонстрирован. Концентрация ПРЛ повышается, когда стрессогенные факторы сопровождаются системными признаками, такими как гипотония или обморок. Последние реакции вероятно ответственны за повышение ПРЛ, наблюдаемое в течение венепункции. Гипогликемия является одним из мощных стимулов секреции ПРЛ как у женщин, так и у мужчин. ПРЛ не играет какой-либо роли в гомеостазе глюкозы, а повышение ПРЛ, вызванное гипогликемией, вероятнее всего, происходит в результате нарушения функции центральной нервной системы.

Фармакологические причины

Разнообразные фармакологические факторы могут влиять на секрецию ПРЛ. Препараты, нарушающие синтез, метаболизм, поглощение или связывание ДА рецепторами, приводят к снижению эффективности ДА и за счет этого к гиперсекреции ПРЛ. Поскольку ДА является физиологическим ПРЛ-ингибирующим фактором, все лекарственные препараты, которые уменьшают центральную дофаминовую нейропередачу блокируя дофаминовые рецепторы (например, фенотиазины, бутирофеноны, пимозид, домпе-ридон) или исчерпывая центральные катехоламиновые запасы (например, резерпин) или влияя на остановку синтеза ДА (например, метилдопа, ингибиторы декарбоксилазы), вызывают гиперпролактинемию. В то время как действие антагонистов ДА на секрецию ПРЛ происходит, вероятно, в гипофизе через дофаминовые рецепторы лактотрофов человека, средства, истощающие запасы ДА и ингибиторы синтеза ДА, вероятно уменьшают выделение ДА из срединного возвышения в портальную систему, таким образом способствуя повышению ПРЛ.

Опиатные алкалоиды (и эндогенные опиоиды) - мощные стимуляторы секреции ПРЛ у человека. Гиперпролактинемический эффект опиатов, вероятно, вызван уменьшением метаболизма ДА и его уменьшенной секрецией в срединном возвышении, таким образом приводя к снижению уровней ДА в гипофизарной ножке. Возможно, что гиперпролактинемия вместе с уменьшенными уровнями ЛГ являются патогенетическими причинами гипогонадотропного гипогонадизма, часто сочетающегося с хроническим злоупотреблением опиатов.

Н2-антагонисты, типа циметидина, стимулируют секрецию ПРЛ только тогда, когда назначаются в больших дозировках парентерально, что, возможно, отражает недостаточную способность этих средств проникать через гематоэнцефалический барьер. Механизм влияния этих препаратов может быть опосредован снижением дофаминергического тонуса в гипоталамусе.

Эстрогены усиливают как синтез, так и секрецию ПРЛ, причем в зависимости от дозы препарата. Введение эстрогенов в фармакологических дозах вызывает острое и выраженное повышение секреции ПРЛ как у женщин, так и у мужчин с соответствующим подавлением уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке. Повышенные уровни ПРЛ на фоне введения эстрогенов, вероятно, обусловлены увеличенной амплитудой импульсов секреции ПРЛ в течение суток. Это положительное воздействие эстрогенов на характер секреции ПРЛ обусловлено прямым стимулирующим действием на лактотрофы, а именно на синтез ДНК. Эстрогены также обладают антидофаминовым действием и значительно снижают способность ДА тормозить секрецию ПРЛ.

Патологические причины

Заболевания гипоталамуса. Патологические процессы в гипоталамусе и воронке (ножке) гипофиза могут сопровождаться гиперпролактинемией, которая в данном случае связана с разрушением эндосупраселлярной опухолью гипофиза, вызывающей компрессию или повреждение (перерезку) ножки гипофиза, гипоталамических тубероинфундибулярных дофаминергических нейронов и/или блокадой доставки ДА к портальной системе. Таким образом, опухоли гипоталамуса, краниофарингиомы супраселлярной области, герминомы, глиомы, воспалительные процессы (гистиоци-тоз, туберкулез и саркоидоз), метастазы, артериовенозные пороки приводят к синдрому "перерезки" ножки гипофиза. Внешнее облучение гипоталамической области может уменьшать синтез и/или выделение дофамина, способствуя повышению ПРЛ.

Пролактиномы. Микропролактиномы (si0 мм в диаметре) и макропролактиномы (>10 мм в диаметре) представляют наиболее часто встречаемую аденому гипофиза и наиболее частую причину гиперпролактинемии. Обычно уровни ПРЛ при пролактиномах чрезвычайно высоки (>200 нг/мл; 4000 мЕд/л), с уровнями в пределах от 40 до 25000 нг/мл (800-500000 мкЕд/мл). Хотя высокая концентрация ПРЛ в плазме может предполагать присутствие аденомы гипофиза, исключения из этого правила не редки и уровни ПРЛ ниже 100 нг/мл (2000 мкЕд/мл) могут быть также выявлены у пациентов с опухолями гипофиза, секретирующими ПРЛ, верифицированными после хирургического вмешательства с помощью иммуногистохимического анализа и электронной микроскопии.

Заболевания гипофиза. Поскольку гипоталамус через ДА оказывает тоническое тормозящее действие на секрецию ПРЛ гипофизом, "перерезка" или повреждение ножки гипофиза какой либо опухолью, т.е. перерыв связи между гипоталамусом и аденогипофизом, и в результате прекращение поступления ДА в портальную систему приводит к повышению высвобождения ПРЛ, чем объясняется умеренная гиперпро-лактинемия при различных опухолях и образованиях гипофиза, имеющих супраселлярное распространение. Чтобы отграничить такие опухоли от пролактином, некоторыми авторами используется несколько неудачный термин "псевдопролактинома".

У 40% пациентов с акромегалией и СТГ-секретирующими опухолями гипофиза, 25% пациентов с болезнью Иценко- Кушинга и 50% больных с синдромом Нельсона имеются увеличенные уровни ПРЛ в крови. Возможным объяснением гиперсекреции ПРЛ может быть наличие смешанной аденомы гипофиза, когда кроме последней имеется гиперсекреция СТГ (маммосоматотрофная аденома) или адренокортикот-ропного гормона (АКТГ) (кортикопролактотрофная аденома) из соответственно соматотрофных и кортикотрофных клеток и/или при наличии супраселлярного распространения гиперсекреция ПРЛ обусловлена компрессией ножки гипофиза, что препятствует доставке ДА к лактотрофам. Подобные механизмы могут быть предложены для гиперпролактинемии, встречающейся при опухолях гипофиза, секретирующих ТТТ и гонадотропины. Гиперпролактинемия из-за перерезки ножки гипофиза встречается и при других патологических процессах в турецком седле - краниофарингиоме, "пустом" турецком седле, метастазах, интраселлярной кисте, кисте кармана Ратке, интраселлярной менингиоме.

Первичный гипотиреоз. Повышенные уровни ПРЛ выявляются у пациентов с первичным гипотиреозом почти в 40% случаев. Эти нарушения обычно нормализуются соответствующей заместительной терапией тиреоидными гормонами. В настоящее время считается, что снижение уровня тиреоидных гормонов в крови приводит к увеличению чувствительности пролактотрофов к тиролиберину и соответственно к гиперпролактинемии. Возможными механизмами гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе являются снижение высвобождения гипоталамического ДА и чувствительности, а возможно, и количества рецепторов к ДА на лактотрофах.

Синдром паликистозных яичников и хронические заболевания органов малого таза. Гиперпролактинемия отмечается у 30-60% больных с синдромом поликистозных яичников и, вероятнее всего, обусловлена гиперпродукцией эстрогенов. Нередко умеренная гиперпролактинемия встречается при наружном генитальном эндометриозе, кистах яичников, миомах матки, хроническом сальпингоофорите и спаечном процессе в малом тазу.

Хронический простатит. При хроническом простатите больные часто жалуются на снижение половых функций, в том числе и снижение полового влечения, а при гормональном исследовании в крови выявляется увеличенная концентрация ПЕЛ. Генез гиперпролактинемии при хроническом простатите у мужчин остается дискутабельным. Известно, что в результате длительных воспалительных процессов в предстательной железе развивается атрофия железистой паренхимы и миоэпителиальных элементов железы, сопровождающаяся уменьшением секреции тестостерона. Для больных с простатитом характерно также ингибирование превращения тестостерона в дегидротестостерон. Снижение секреции тестостерона и дегидротестостерона приводит к относительному увеличению концентрации эстрадиола. Сенсибилизация гипофиза эстрогенами в свою очередь приводит к гиперпролактинемии. Относительная гиперэстрогенемия отрицательно действует на сперматогенез, а ги-перэстрогенемия и гиперпролактинемия приводят к нарушению всех составляющих копулятивного цикла больного.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). При ХПН гиперпролактинемия встречается у около 30% больных и у около 80% больных с терминальной стадией ХПН, которым проводится гемодиализ. Точный механизм гиперпролактинемии при ХПН остается до конца не изученным. Это не связано с задержкой иммунореактивных продуктов деградации ПРЛ, но может быть следствием снижения на 30% уровня метаболического клиренса ПРЛ. Секреция ПРЛ у этих пациентов увеличена приблизительно в 3 раза, что, вероятно, обусловлено снижением способности ДА ингибировать секрецию ПРЛ, наличием в крови недиализированных факторов, конкурирующих с ДА за связывание с его рецептором на лактотрофах или развитием пострецепторных нарушений.

Цирроз печени. Умеренная гиперпролактинемия может встречаться у пациентов с циррозом печени. Причины этого биохимического нарушения многофакторные: увеличенная степень продукции эстрогенов, наличие синдрома низкого Тя, изменение в центральном метаболизме моноамина, вторичном к болезни непосредственно и/или к чрезмерному употреблению алкоголя.

Эктопическая секреция пролактина. Эктопическая гиперпролактинемия - чрезвычайно редкое явление. Некоторые опухоли, например бронхогенные раки и гипернефромы, могут секретировать ПРЛ. В литературе имеется описание всего нескольких случаев.

Идиопатическая гиперпролактинемия. Пациенты с умеренной гиперпролактинемией (25-80 нг/мл; 500-1600 мкЕд/мл), но без рентгенологических (компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ) признаков микроаденомы и/или гипоталамо-гипофизарной патологии, часто рассматриваются как имеющие "идиопати-ческую" или "функциональную" гиперпролактинемию. Однако когда все физиологические и патологические причины гиперпролактинемии были исключены и было проведено надлежащее биохимическое исследование, идиопатическая гиперпролактинемия оказывается относительно редкой, и может просто указывать на гипоталамо-гипофизарные повреждения, диагностика которых является ниже предела разрешающей способности рентгенографических методов, используемых в настоящее время.

Одной из возможных причин идиопатической гиперпролактинемии могут быть аутоиммунные нарушения - синтез антител к ПРЛ и лактотрофам. Наличие антител к ПРЛ приводит к агрегации низкомолекулярных мономеров ПРЛ с иммуноглобулином G, что приводит к образованию комплексов с молекулярной массой свыше 100 кДа - так называемый макропролактин. Мономерный ПРЛ обладает наибольшей биологической активностью, но иммунореактивность высокомолекулярных комплексов и низкомолекулярного ПРЛ сравнимы между собой. Поэтому в случае преобладания макропролактина над мономерной формой гормона может повышаться содержание общего иммунореактивного ПРЛ в сыворотке крови, что не сопровождается повышением ее биологической активности. Макропролактинемия часто встречается у женщины с повышенным уровнем ПРЛ и интактным турецким седлом.