круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Исследование синовиального выпота

Исследование синовиального выпота позволяет дифференцировать воспалительные и дегенеративные поражения суставов, кроме того, оно имеет существенное значение для диагностики некоторых артритов, особенно острых бактериальных и микрокристаллических.

Ввиду очень незначительного количества и высокой вязкости синовиальной жидкости получить ее в норме не удается при пункции даже крупного сустава, например коленного. При патологическом процессе в суставе содержание синовиальной жидкости увеличивается, изменяется ее внешний вид, физико-химические и биологические свойства, а также клеточный состав. Полученную в результате пункции полости сустава синовиальную жидкость называют суставным, или синовиальным, выпотом. Изменения, выявляемые в синовиальном выпоте, зависят от характера патологического процесса в суставе, степени его выраженности, стадии заболевания, давности поражения и предшествовавшей терапии.

Считается, что физикально определяемые признаки выпота в любом суставе служат показанием к диагностической пункции суставной полости, причем она абсолютно показана при моноартикулярном поражении. Однако в реальных условиях получить синовиальный выпот удается главным образом из полости коленного сустава путем пункции его медиального верхнего заворота. Как уже указывалось, признаками скопления выпота в полости коленного сустава служат флюктуация парапателлярных заворотов и баллотирование надколенника. Значительно реже удается получить синовиальный выпот из полости других суставов, например, плечевого, тазобедренного, голеностопного и лучезапястного. Пункцию полости сустава следует проводить до начала антибактериальной терапии в условиях чистой перевязочной со строгим соблюдением асептики и антисептики во избежание внесения микрофлоры. Синовиальный выпот доставляют в лабораторию в течение 10— 15 мин после получения. Допускается его хранение при температуре +4 °С в течение не более 24 ч. Полученный суставной выпот (при его достаточном количестве) делят на три порции:

  • первую порцию помещают в стерильную пробирку для посева на микрофлору; для транспортировки рекомендуется применять 5% кровяной агар;
  • вторую порцию для предотвращения свертывания немедленно смешивают с антикоагулянтом этилендиаминтетраацетатом; 
    В свежем выпоте определяют количество клеток в камере Горяева и клеточную формулу в мазке, окрашенном по Романовскому—Гимзе; кроме того, путем центрифугирования получают осадок, который фиксируют в течение 15 мин в абсолютном спирте и исследуют с целью обнаружения рагоцитов, LE-клеток, амилоида, а также для бактериоскопии с окраской мазков по Граму и Цилю—Нильсену;
  • третью порцию также центрифугируют и исследуют осадок для выявления кристаллов уратов и пирофосфата кальция, а надосадочную жидкость — для определения вязкости, качества муцинового сгустка, содержания общего белка, реакции Вассермана, РФ, ЦИК и др.

Определяющее значение для диагностики инфекционного, особенно острого бактериального артрита, имеет микробиологическое исследование синовиального выпота. Поэтому, если при пункции сустава получено небольшое количество синовиального выпота, необходимо проводить прежде всего бактериологическое исследование. В случае моноартикулярного поражения и подозрения на инфекционный артрит любого, даже мелкого сустава при отсутствии явных симптомов выпота целесообразна попытка получения хотя бы минимальных количеств содержимого суставной полости для микробиологического исследования. Для этой цели может быть рекомендована методика Христенсена, которая заключается в следующем. Пункцию сустава выполняют с помощью шприца объемом 20 мл и иглы диаметром 0,8 мм. В полость сустава вводят иглу, затем, отжимая поршень назад, медленно извлекают ее через воспаленную синовию и периартикулярные ткани. Таким образом обычно удается получить каплю суставной жидкости, а если видимой капли нет, то промывают шприц 2 мл стерильного физиологического раствора. Каплю, смыв со шприца и сам шприц с иглой немедленно доставляют в асептических условиях в микробиологическую лабораторию, если каплю при пункции получить не удалось, смыв физиологического раствора предварительно центрифугируют и осадок высевают. Аналогичным методом может извлекаться содержимое полости сустава для выявления кристаллов у больных подагрой и хондрокальцинозом. Необходимо помнить, что результаты исследования синовиального выпота в значительной степени зависят от того, какие конкретные задачи ставит лечащий врач перед лаборантом. Следует осторожно обращаться с синовиальным выпотом, поскольку он может быть источником заражения, в частности, сифилисом, вирусом гепатита В, ВИЧ-, грибковой и другой инфекцией.

Цвет и прозрачность суставного выпота зависят от содержания в нем патологических примесей и их характера. Для большинства артритов характерен мутновато-желтый выпот, называемый серозным. Мутно-белый выпот, иногда с серовато-зеленым оттенком, хлопьями и кровянистой примесью, обычно Указывает на его гнойный характер и служит типичным признаком острого бактериального артрита, а кроме того, может нередко выявляться при грибковых и амебиозном артритах. В некоторых случаях при подагре и хондрокаль-цинозе (псевдоподагре) наблюдается молочно-белый выпот, похожий на гнойный экссудат вследствие большого содержания в нем нейтрофильных лейко-. цитов. Кроме того, молочно-белый выпот может быть обусловлен скоплением в полости сустава значительного количества кристаллов моноурата натрия или холестерина. В таком выпоте почти полностью отсутствуют клеточные элементы, и он сохраняет нормальную вязкость. Равномерное окрашивание выпота в розовый или красный цвет свидетельствует о его геморрагическом характере. Причиной геморрагического выпота могут служить гемофилия травма, пигментный виллонодулярный синовит, синовиальная гемангиома метастазы рака в синовию или эпифиз кости, тромбоцитопения, лечение гепарином и др. Вместе с тем появление примеси крови в конце процедура пункции связано с самой манипуляцией, а не с патологией сустава. Коричневый цвет выпота отмечается при охронозе, синовиальной гемангиоме, длительно существующем пигментном виллонодулярном синовите.

Воспалительное поражение суставов характеризуется специфическими изменениями, выявляемыми при физико-химическом, биохимическом и цитологическом исследовании. Вследствие уменьшения концентрации гиалуроновой кислоты и степени ее полимеризации происходит снижение вязкости выпота. Это проявляется в том, что при вытягивании экссудата нити не образуются, либо длина их не превышает 3 см (при возможности лучше ориентироваться на показатели визкозиметра). При добавлении 1 мл 5% уксусной кислоты к 4 мл выпота, налитого в стеклянный цилиндр, образуется не плотный, а рыхлый хлопьевидный сгусток. В суставном выпоте в 2—3 раза увеличивается содержание белка (более 30 г/л) и выявляется фибриноген. В связи с этим при длительном стоянии выпота в нем спонтанно образуется сгусток. Типичным считается также увеличение в нем общего количества клеток более 5000 в 1 мм3 со значительным преобладанием нейтрофильных лейкоцитов над мононуклеарными (лимфоцитами и моноцитами). При острых артритах уровень цитоза обычно составляет 10 000—25 000 в 1 мм3, а при остром бактериальном артрите и иногда также при подагре превышает 50 000 в 1 мм3, причем почти все клеточные элементы представлены нейтрофильными лейкоцитами. При резком повышении содержания нейтрофильных лейкоцитов в синовиальном выпоте в нем существенно снижен уровень глюкозы, тогда как концентрация молочной кислоты повышена. У больных туберкулезным и сифилитическим артритами среди клеточных элементов синовиального выпота отмечается значительное содержание мононук-леарных лейкоцитов. Преобладание в выпоте мононуклеарных лейкоцитов может наблюдаться также у больных ревматоидным артритом, диффузными болезнями соединительной ткани, серонегативными спондилоартропатиями. саркоидозом. Повышенное содержание в синовиальном выпоте эозинофильных лейкоцитов характерно для паразитарных и аллергических артритов.