круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Методика исследования опорно-двигательного аппарата

Начинают исследование уже при первом знакомстве с больным, обращая внимание на его походку, осанку, особенности телосложения, на то, как он пожимает руку, садится и встает со стула, раздевается и т.п. Непосредственное исследование опорно-двигательного аппарата проводят в положении больного стоя и лежа, а также в движении (в процессе ходьбы). Больного просят разуться и раздеться до нижнего белья. Женщину желательно обследовать в купальнике. 

Вначале осматривают внешний вид скелета в положении больного стоя с опущенными вдоль туловища руками. Если состояние больного не позволяет ему стоять, исследование проводят в положении сидя. Осматривают больного спереди, с боков и сзади. Сравнивая обе стороны тела, определяют симметричность расположения надплечий и гребней подвздошных костей, а также мышц конечностей и туловища. При осмотре позвоночного столба отмечают выраженность физиологических изгибов, наличие патологических искривлений (кифоза, сколиоза, горба). Обращают внимание на форму суставов конечностей. 

Затем приступают к детальному исследованию суставов путем осмотра и пальпации, а также определения двигательной функции. Суставы верхних конечностей исследуют в положении больного стоя или сидя, а суставы нижних конечностей — в положении стоя и лежа. При исследовании в положении лежа больного укладывают на жесткую кушетку, которая должна стоять так, чтобы был возможен доступ к нему с обеих сторон. При необходимости пользуются помощью ассистента. Поочередно исследуют все суставы в определенной последовательности: кисти, лучезапястные, локтевые, плечевые, ключично-акромиальные, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные суставы, стопы, голеностопные, коленные, тазобедренные суставы, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника, крестцово-подвздошные сочленения. Пораженные суставы сравнивают с симметричными здоровыми. 

При осмотре суставов обращают внимание на их положение, объем (размеры), контуры и форму, состояние покрывающей кожи, близлежащих мышц и вен.

При остром артрите больной обычно непроизвольно стремится придать пораженному суставу положение умеренного сгибания, при котором внутрисуставное давление, а соответственно и боль минимальны, — позу разгрузки. 

При хронических артропатиях могут наблюдаться вынужденные положения суставов, обусловленные чаще всего мышечной контрактурой сгибателей или разгибателей. 

Увеличение сустава в объеме (припухлость) может быть равномерным и неравномерным. Равномерная припухлость сустава обычно сочетается со сглаженностью его контуров, в частности, костных выступов и существующих в норме западений мягких тканей. При выраженном экссудативном процессе, характерном для острого воспаления, сустав значительно увеличивается в объеме и теряет нормальные очертания, приобретая сферическую (шаровидную) форму. Кожа над суставом при этом напряженная, блестящая. Причиной равномерной припухлости чаще всего бывает значительный отек синовиальной оболочки и периартикулярных мягких тканей, а иногда — наличие выпота (экссудата) в суставной полости. При значительном накоплении экссудата в полости сустава, например коленного или локтевого, отмечается выбухание заворотов синовиальной оболочки. При необходимости наличие и степень выраженности припухлости определяют путем измерения сантиметровой лентой на одном и том же уровне окружности симметричных суставов, находящихся в положении умеренного сгибания. 

Неравномерная припухлость сустава называется дефигурацией, и чаще всего она наблюдается при хронических артритах. Она обусловлена пролифератив-ными изменениями синовиальной оболочки, а также локальным уплотнением и утолщением суставной капсулы в сочетании с фиброзно-склеротическими процессами, приводящими к ее сморщиванию. Кроме того, определенную роль играют выпот в завороты синовиальной оболочки, сопутствующий тенди-нит, а в некоторых случаях — внутрисуставные отложения, например жировая ткань или подагрические тофусы. Сустав при этом принимает веретенообразную форму. Если одновременно с дефигурацией происходит атрофия мышц, прилегающих к пораженному суставу, последний по форме напоминает булаву. 
Ограниченная припухлость в области сустава, не соответствующая анатомическому расположению его полости, может быть вызвана кистой, гигро-мой, опухолью, но чаще — воспалительным поражением околосуставных мягких тканей, в частности, сухожилий (тендинит), сухожильных влагалищ (тендовагинит, или теносиновит) или синовиальных сумок (бурсит). 

Грубые и стойкие, чаще всего необратимые нарушения формы сустава, в основе которых лежат изменения костного скелета, называются деформацией. Причинами деформации могут быть: 

а)    выраженные костные разрастания (остеофиты); 
б)    деструкция эпифизов костей вплоть до остеолиза с изменением конгруэнтности суставных поверхностей, вследствие чего происходит частичное или полное нарушение их контакта (соответственно подвывих или вывих сустава); 
в)    сращение суставных поверхностей (анкилоз). 

Остеофиты служат характерным проявлением остеоартроза, а необратимая деформация суставных поверхностей вследствие остеолиза и анкилоз встречаются почти исключительно при ревматоидном и псориатическом артритах. 

Гиперемия кожи над суставом выявляется при наличии в нем активных воспалительных изменений. Диффузное покраснение покрывающей сустав кожи наблюдается при быстро развившемся (в течение нескольких часов или одних суток) артрите с высокой активностью воспалительного процесса, например, ревматическом, реактивном, гнойном или подагрическом. В ряде случаев, например при подагре, распространенная, с четкими контурами, выраженная ярко-красная гиперемия над пораженным суставом заставляет проводить дифференциальную диагностику с флегмоной и рожистым воспалением. При псориатическом артрите воспалительные изменения и гиперемия могут не быть диффузными, а захватывать лишь часть сустава. Своеобразный лиловый оттенок имеет гиперемия на разгибательной поверхности воспаленных суставов пальцев кистей у больных дерматомиозитом. Ограниченная, умеренно выраженная гиперемия на участках локальной припухлости характерна для тендинита, тендовагинита и бурсита. 

При хроническом, например ревматоидном, артрите иногда отмечается гиперпигментация кожи над пораженными мелкими суставами кистей. Наличие раны или гнойных изменений кожи и подкожной клетчатки над воспаленным суставом должно настораживать в отношении гнойного артрита. У больных туберкулезным и грибковым артритами в области пораженных суставов могут обнаруживаться свищи с крошковидным отделяемым, изъязвления, рубцы. При ревматоидном и подагрическом артритах вблизи суставов иногда визуально определяются узлы. 

Для затяжного, и особенно хронического, артрита характерно развитие атрофии мышц, обеспечивающих движения в пораженных суставах. При этом мышечная атрофия обычно более выражена в проксимальных по отношению к суставу разгибателях. У больных ревматоидным артритом закономерно возникает атрофия тенара, гипотенара и межкостных (червеобразных) мышц с западением межпястных промежутков на тыльной поверхности кистей. Атрофия отдельных мышц чаще всего связана с механическим повреждением сухожилия или нерва. В случае выраженного воспаления прилегающих к припухшему суставу подкожных вен, следует иметь в виду, что причиной накопления жидкости в суставной полости может быть тромбофлебит. 

При пальпаторном исследовании проводят ощупывание всей области сустава, участков локальной припухлости, сухожилий, мест прикрепления связок и сухожилий к костям в области сустава. Определяют наличие пальпаторной болезненности, симптомов скопления жидкости в полости сустава и синовиальных сумках, утолщения синовиальной оболочки и периартикулярных мягких тканей, костных разрастаний. Кроме того, пальпаторный метод позволяет выявить повышение температуры покрывающей сустав кожи, изменения подкожной клетчатки, прилегающих к суставу мышц и нервов, а также регионарных лимфатических узлов. 

Ощупывая сустав для выявления болезненности, его охватывают большим и указательным пальцами. При наличии пальпаторной болезненности определяют ее распространенность и степень выраженности. Диффузная болезненность, выявляемая во всех отделах сустава, характерна для артрита, болезненность, по ходу суставной щели — для остеоартроза, а в месте локальной припухлости — для тендинита, тендовагинита и бурсита. Степень выраженности Пальпаторной болезненности отражает остроту воспалительного процесса. При гнойных и микрокристаллических артритах боль настолько интенсивна, что больной не позволяет даже дотронуться до пораженного сустава. Значительная пальпаторная болезненность наблюдается и при других острых артритах, в частности ревматическом и реактивном, а также при остром плечело-паточном периартрите и сдавлении нерва. При подостром воспалении, в том числе при вторичном синовите, осложнившем течение остеоартроза, больной терпит пальпацию, но морщится от возникающей при этом боли. Пальпаторная болезненность, обусловленная патологией периартикулярных мягких тканей, как правило, слабо выражена. Болезненность, возникающая при пальпации суставного конца кости, чаще всего связана с периоститом либо энтезитом, то есть поражением мест прикрепления (инсерций) сухожилий, капсулы, связок или фасций к кости, а боль, вызываемая поколачиванием по кости, — с остеомиелитом или гемобластозом. Болезненность при пальпации иногда выявляется в месте иррадиации суставной боли, причем массаж этого участка, как правило, приносит облегчение, тогда как давление на область непосредственного происхождения боли вызывает усиление болевых ощущений. 

При выраженном внутрисуставном выпоте надавливание на один участок припухлости приводит к появлению выпячивания в других отделах сустава. В местах скопления жидкости, в том числе в синовиальных сумках, сообщающихся с суставной полостью, при пальпации определяется феномен флюктуации — ощущение колебания (зыбления) жидкости. Иногда удается пальпаторно выявить гипертрофию ворсин синовиальной оболочки, например при виллонодулярном (ворсинчато-узловом) пигментном синовите и синовиальном хондроматозе коленного сустава. Пальпация мыщелков суставных концов костей позволяет обнаружить остеофиты. 

Местное повышение температуры над областью пораженного сустава определяют, приложив тыльную поверхность кистей к коже над симметричными суставами. В случае двустороннего поражения одноименных суставов кож 
ную температуру над ними сравнивают с температурой кожи над другими неизмененными суставами. Горячая на ощупь кожа над областью сустава — типичный и постоянный признак артрита, который не всегда сочетается с кожной гиперемией. 

Пальпация жировой клетчатки в области сустава дает возможность обнаружить подкожные узелки и определить их свойства (количество, размеры, консистенцию, болезненность). Причиной образования таких узелков чаще всего бывают ревматоидный артрит (ревматоидные узелки) и подагра (тофусы). Подкожные узелки лучше всего определяются над разгибательными поверхностями, плохо прикрытыми мягкими тканями: тыльной поверхностью кистей, локтями, областью ахиллова сухожилия у задней поверхности пятки. При пальпации прилегающих к суставу мышц можно отметить уплотнения, болезненность и изменение мышечного тонуса, который при поражениях суставов повышен, а при патологии нервов, наоборот, снижен. Поражение нерва, проходящего вблизи сустава, проявляется локальной пальпаторной болезненностью по ходу нервного ствола, которая сочетается с нарушением чувствительности и подвижности в соответствующей зоне иннервации. Увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному суставу лимфатических узлов типичны для гнойного артрита, причем наряду с лимфаденитом может наблюдаться лимфангоит. Для так называемой фибромиалгии («психогенного ревматизма») характерно наличие в различных участках тела пальпаторно выявляемых гиперчувствительных точек. 

При исследовании подвижности сустава определяют объем активных и пассивных движений, а также наличие болевых ощущений при движениях. Вначале больной самостоятельно выполняет все возможные в данном суставе движения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация), а врач отмечает, в каких направлениях активные движения невозможны или ограничены. Для изучения пассивных движений врач захватывает конечность больного, просит его максимально расслабить мышцы и начинает двигать ею в тех направлениях, в которых было выявлено ограничение активных действий, до тех пор пока не появится боль или препятствие движению. Сравнивают объем движений в пораженном и симметричном ему здоровом суставах. При необходимости измеряют амплитуду в суставах с помощью специального инструмента — гониометра. Это градуированный полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши. Бранши устанавливают и фиксируют вдоль оси конечности в соответствии с исходным положением сустава. При движении конечности подвижная бранша двигается синхронно и образует угол, отмечаемый на шкале гониометра. 

При артрите и остеоартрозе обычно ограничены и болезненны все возможные в пораженном суставе активные и пассивные движения, хотя степень ограничения подвижности в разных направлениях может различаться. В случае поражения сухожилия, места его прикрепления к кости или сухожильного влагалища болезненны и ограничены только определенные активные движения, в которых участвует соответствующая данному сухожилию мышца, причем боль усиливается, если врач оказывает сопротивление активному движению в данном направлении. При этом все пассивные движения в суставе сохранены и безболезненны. Вместе с тем уменьшение объема определенных активных движений без нарушения пассивных может быть обусловлено поражением отдельных мышц или нерва. 

Различают обратимое и необратимое ограничения подвижности суставов. Обратимое ограничение обусловлено болью при воспалительном процессе в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях, наличием суставного выпота, мышечным напряжением. При этом ограничение подвижности может ослабевать после повторных движений в пораженном суставе. Необратимое ограничение движений в суставе вызывают внутри- и внесуставные причины. К внутрисуставным причинам относятся выраженные дегенеративно-дистрофические изменения хряща суставных поверхностей с нарушением их конфигурации, разрушение суставных поверхностей вследствие остеолиза и анкилоз. Анкилозом называют отсутствие движений в суставах вследствие сращения суставных концов костей и заполнения суставной щели фиброзной или костной тканью — соответственно фиброзный и костный анкилозы. К внесус-тавным причинам относятся фиброзно-склеротическое уплотнение суставной капсулы и мышечные контрактуры. 

Мышечная контрактура представляет собой стойкую фиксацию сустава в определенном положении, вызванную судорожным сведением прилегающих к нему мышц, чаще всего сгибателей, при первичном поражении опорно-двигательного аппарата. Однако контрактуры могут возникать также в результате патологии самих мышц, их сухожилий, апоневроза или заболеваний нервной системы. 

У некоторых больных наблюдается избыточная подвижность суставов, которая может быть врожденной и приобретенной. Врожденная избыточная подвижность (гипермобильность) вызвана слабостью связочного аппарата и наблюдается при синдромах дисплазии соединительной ткани. В положении стоя гипермобильность обычно проявляется переразгибанием коленных суставов, а при пассивных движениях — локтевых и суставов пальцев рук. Приобретенная избыточная подвижность (нестабильность, разболтанность) возникает в отдельных суставах как следствие перенесенной травмы либо тяжелой артропа-тии. Артропатия, особенно воспалительная, приводит к развитию нестабильности в результате разрушения хряща, деструкции суставных поверхностей, патологических изменений капсулы, связок и сухожилий. Нестабильность проявляется несвойственными для данного сустава движениями при нагрузке на сустав, что хорошо заметно при сравнении с симметричным суставом. 

В ряде случаев при движении в пораженных суставах выявляются патологические суставные шумы: крепитация, хруст, щелчки. Крепитацию можно ощутить, положив ладонь на сустав, одновременно другой рукой выполняя 
 в нем пассивные движения. Иногда крепитацию можно определить и на слух Чаще всего она обусловлена трением неровных суставных поверхностей. При хроническом, в частности ревматоидном, артрите крепитация обычно мягкая, похожа на трение мелкого песка. При выраженной деформации суставных по верхностей (остеоартроз, нейротрофическая артропатия Шарко) крепитация более грубая и нередко сопровождается громким хрустом, слышимым на рас стоянии. Такой патологический хруст отмечается при активных и пассивных движениях в пораженных суставах, причем после повторных действий он не исчезает. В случае воспалительного поражения сухожильного влагалища по ходу соответствующего сухожилия определяется крепитация, напоминающая скрип кожи, а при стенозирующем поражении — движение сухожилия в определенный момент вызывает однократный щелчок. Суставные шумы, которые не сопровождаются другими субъективными и объективными патологическими симптомами, называют невинными. Примерами невинных суставных шумов могут быть хруст или щелчок в коленных суставах при приседании, при движениях в плечевых суставах, при переразгибании суставов кистей. После повторных движений невинные суставные шумы исчезают. 

При некоторых заболеваниях отмечается несоответствие между степенью выраженности внешних изменений суставов, болевым синдромом и нарушением двигательной функции. Так, сифилитический артрит сопровождается значительной шаровидной формы припухлостью суставов, обусловленной главным образом внутрисуставным выпотом, тогда как боль, как правило, слабо проявляется и двигательная функция сохранена. Выраженная деформация суставов и умеренные боли характерны для остеоартроза и нейротрофической артропатии Шарко. У больных остеоартрозом подвижность пораженных суставов обычно ограничена незначительно, а при нейротрофической артропатии Шарко отмечается даже избыточная подвижность (разболтанность суставов).