круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав.

Голеностопный сустав (Г.с.) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью. Дистальные концы костей голени соединяются между собой межберцовым синдесмозом (передней и задней межберцовыми связками) и охватывают таранную кость наподобие вилки. Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща, лишь спереди она отходит от него, фиксируясь у шейки таранной кости. Боковые отделы сустава укреплены связками: с внутренней стороны — мощной медиальной (дельтовидной) связкой; с наружной стороны — тремя связками, идущими от наружной лодыжки к таранной и пяточной костям (передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки.

По форме Г. с. относится к блоковидным. Сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание) в нем происходят вокруг фронтальной оси. Блок таранной кости сзади уже, чем спереди. В связи с этим в момент подошвенного сгибания, когда его самый узкий участок входит в широкую часть между лодыжками костей голени, возможны небольшие боковые движения в суставе.

Функция Г. с. тесно связана с двумя суставами предплюсны — подтаранным и таранно-пяточно-ладьевидным, которые функционируют как комбинированный сустав. При сгибании стопы происходит одновременное приподнимание ее внутреннего края (супинация), а при разгибании — наружного (пронация). Сгибание в Г. с. производят мышцы задней группы мышц голени, разгибание — передней группы мышц голени. Наружную лодыжку огибают сухожилия малоберцовых мышц, составляющих латеральную группу мышц голени. В области Г. с. сухожилия всех мышц фиксированы связками.

Кровоснабжение Г. с. обеспечивают передняя и задняя большеберцовые и малоберцовая артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены голени. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Капсула сустава иннервируется большеберцовым и глубоким малоберцовым нервами.

Методы исследования.

При осмотре оценивают состояние кожи (гиперемия, бледность, цианоз, мраморность и др.), конфигурацию сустава — нормальная или нарушена (например, стопа отклонена внутрь или кнаружи от продольной оси голени, изменено положение костных выступов — лодыжек, сглаженность их контуров и др.).

При пальпации обращают внимание на боль, необычную подвижность костей, образующих Г. с. Обязательно определяют пульсацию сосудов стопы и чувствительность.

Для уточнения диагноза используют рентгенографию в прямой, боковой и дополнительных проекциях, артрографию, ангиографию, томографию, радионуклидное исследование, артроскопию, термографию и др. На рентгенограммах Г. с. взрослого человека в прямой и боковой проекциях суставная щель имеет одинаковую ширину на всем протяжении. Во избежание диагностических ошибок следует учитывать, что синостоз дистальных эпифизов костей голени завершается к 15—18 годам, встречаются варианты строения костей, образующих голеностопный сустав.

Пороки развития голеностопного сустава.

Характеризуются нарушением конгруэнтности костей голени и стопы, что обусловливает изменение формы и функции Г. с.

При недоразвитии дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей стопа может находиться между ними очень высоко — врожденный центральный вывих стопы. Стопа может быть отклонена кнаружи или кнутри — врожденный наружный или внутренний вывих стопы.

При врожденной косолапости отмечается установка таранной кости в порочном положении. Лечение пороков развития Г. с. следует начинать как можно раньше, после консультации с ортопедом и под его наблюдением. В разные возрастные периоды и в зависимости от деформации оно может быть консервативным, оперативным или комбинированным. Широко используют протезирование и ортопедическую обувь. Большое значение для восстановления функций Г. с. имеет систематическое применение ЛФК и массажа.

Повреждения.

В амбулаторно-поликлинической практике часто наблюдаются ушибы, сдавления и дисторсия Г. с. При ушибе или сдавлении возникает боль, отмечаются отеки, нарушение функции сустава, однако опороспособность не ограничена.

Лечение — холод на сустав, покой, тугое бинтование, а через несколько дней тепловые процедуры. При дисторсии Г. с., наряду с изменениями, характерными для ушиба, наблюдается кровоизлияние в окружающие сустав мягкие ткани.

Необходима иммобилизация мягкой или гипсовой повязкой на 1—3 недели (в зависимости от локализации и тяжести повреждения). В дальнейшем рекомендуют тепловые процедуры, массаж, ЛФК с целью восстановления функции сустава. Прогноз благоприятный.

Вывихи.

Возникают при выполнении движений, превышающих нормальную амплитуду, если механическая прочность связок сустава недостаточна. В этом случае вся стопа вместе с таранной костью выходит из «вилки» Г. с., но в других суставах стопы сохраняются правильные анатомические взаимоотношения. При вывихах стопы, особенно полных, повреждаются мягкие ткани в области Г. с., сосуды и нервы.

Лечение.

После иммобилизации конечности и местной анестезии пострадавшего необходимо срочно доставить в травматологическое отделение. Вправление вывиха осуществляют под местной или общей анестезией. При свежих невправимых вывихах стопы проводят открытое вправление. Примерно через 2 нед. после травмы необходима рентгенография для контроля за положением суставных концов. Иммобилизация продолжается около 8 нед. Дозированную нагрузку на ногу разрешают через 3—4 нед., полную через 3 мес. После прекращения иммобилизации назначают ЛКФ, массаж, физиотерапию. Рекомендуют до 1 года носить супинаторы.

Вследствие подвертывания стопы может произойти вывих сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц. При слишком мелкой борозде позади наружной лодыжки, в которой они проходят, в случае повторного подвертывания они вновь смещаются на переднюю поверхность Г. с. (привычный вывих сухожилий малоберцовых мышц). После вправления сухожилий иммобилизация Г. с. продолжается до 6 нед. При частом рецидивировании вывиха сухожилий показано оперативное лечение.

Переломы

Переломы дистального эпиметафиза (лодыжек) костей голени в большинстве случаев являются следствием непрямой травмы. У детей возникают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального эпифиза большеберцовой и малоберцовой.

Виды переломов Г. с.

По механизму травмы:

  • Пронационно-абдукционные — при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы,
  • супинационно-аддукционные — при форсированной внутренней ротации и приведении стопы (например, переломы Мальгеня),
  • эверсионные — вследствие ротации голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе.

Переломы лодыжек обычно сочетаются с разрывом капсулы и связок Г. с., часто одновременно происходит вывих — переломовывих стопы. Прямые травмы могут сопровождаться оскольчатыми переломами костей, образующих Г. с.

С клинической точки зрения все переломы области Г. с. можно разделить на:

  • Изолированные переломы лодыжек (наружной и внутренней);
  • переднего или заднего края дистального конца большеберцовой кости;
  • сочетания переломов костей, образующих Г. с., без смещения отломков;
  • переломы со смещением и переломовывихи стопы.

Симптомы:

  • боль,
  • гематома,
  • изменение контуров сустава,
  • нарушение функции.

Как правило, больные не могут опереться на поврежденную ногу, но при некоторых переломах без смещения способность к передвижению сохранена.

Диагностика:

Рентгенография области Г. с. в прямой и боковой проекциях.

Лечение

  • Лечение переломов без смещения и с незначительным отеком тканей возможно в амбулаторно-поликлинических условиях.
  • Во всех остальных случаях после иммобилизации и анестезии места перелома пострадавшего доставляют в травматологический пункт или отделение, где после рентгенологического исследования устраняют смещение отломков и накладывают гипсовую повязку.
  • Для репозиции и фиксации отломков может быть использован дистракционно-компрессионный аппарат.
  • При сложных переломах лодыжек (например, при значительном смещении костных фрагментов), оскольчатых переломах и тяжелых повреждениях окружающих мягких тканей может применяться скелетное вытяжение.
  • При интерпозиции мягких тканей показана открытая репозиция костных фрагментов и остеосинтез.
  • Продолжительность иммобилизации при переломах в области Г. с. зависит от характера повреждения — при изолированных переломах лодыжек без смещения до 6 нед., со смещением — 6—7 нед., при переломовывихах до 3 мес. В последующем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.
  • Открытые переломы области Г. с. сопровождаются кровотечением, для остановки которого используют кровоостанавливающий жгут. После наложения асептической повязки, проведения транспортной иммобилизации пострадавшего доставляют в стационар, где выполняют первичную хирургическую обработку раны, репозицию и фиксацию костных отломков.

>Заболевания голеностопного сустава

Заболевания Г. с. чаще носят характер воспалительных (артриты) или дистрофических (остеоартрозы). По характеру воспалительного процесса различают неспецифические (например, острый гнойный артрит), специфические (например, при туберкулезе), а также асептические артриты Г. с. (например, вследствие хронической микротравмы). Артриты Г. с. могут быть первичными (например, в результате открытой травмы сустава) или вторичными (например, септический артрит, артрит при остеомиелите костей, образующих Г. с.). Клинически артрит Г. с. проявляется болью, отеком околосуставных мягких тканей, выпотом в полость сустава (выпячивание по бокам от пяточного сухожилия). Стопа устанавливается в положение подошвенного сгибания.

Деформирующий артроз Г. с. (остеоартроз) чаще возникает после внутрисуставных повреждений, например в результате неправильного сращения малоберцовой кости. Постепенно возникает и усиливается боль при ходьбе, снижается опороспособность конечности. Лечение консервативное — применяют ортопедическую обувь, ЛФК, массаж, физиотерапию, ограничивают физические нагрузки. При неэффективности консервативных мероприятий показана операция.

Опухоли.

В области голеностопного сустава встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли, исходящие из кожи, сухожилий, капсульно-связочных структур и образующих его костей Лечение в большинстве случаев оперативное.

Операции.

В области Г. с. производят операции на капсульно-связочном аппарате — пластику местными тканями и аллопластику; операции, увеличивающие или восстанавливающие подвижность, — артропластику; стабилизирующие сустав — артрориз, артродез, тенодез. При воспалении Г. с. осуществляют пункцию, артротомию, иногда артродез, если процесс распространяется на кости — резекцию суставных концов или целиком кости, например астрагалэктомию (удаление таранной кости).