круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Диагностика

Ревматоидный артрит необходимо предположить при затяжном, устойчивом к обычной противовоспалительной терапии симметричном полиартрите с вовлечением суставов кистей и стоп, особенно при наличии краевых костных эрозий в пораженных суставах и подкожных ревматоидных узелков. Следует, кроме того, учитывать, что это заболевание встречается преимущественно у женщин в климактерическом периоде либо / более молодых женщин в связи с абортом или родами.

Важное значение для верификации диагноза имеет обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови и(или) синовиальном выпоте из пораженных суставов. Как указывалось в гл. 4, этот фактор представляет собой группу аутоантипел, относящихся к иммуноглобулинам класса М и специфически реагирующих с нтигенными детерминантами на Fc-фрагменте аутологичного (собственного) gG. У больных ревматоидным артритом ревматоидный фактор синтезируется t синовиальной оболочке пораженных суставов, где продуцентами его служит примерно половина всех плазматических клеток. Избыток фактора, синтезируемого в суставных тканях, поступает в сыворотку крови, поскольку IgM-ревматоидный фактор образует с IgG нестойкие растворимые иммунные комплексы. Появление ревматоидного фактора в крови и синовиальном выпоте наблюдается главным образом при развитии развернутой клинической картины заболевания.) Обычно это происходит в течение двух лет от начала заболевания. Примерно у 0—60% больных ревматоидный фактор в сыворотке крови появляется в течение ервого года болезни, но не ранее чем через 6 месяцев после ее начала. Иногда он начале обнаруживается только в синовиальном выпоте из пораженных суставов.

Однако могут наблюдаться и исключения из общего правила. Так, изредка ревматоидный фактор определяется уже на ранней стадии ревматоидного артрита, а у отдельных больных его появление на несколько месяцев предшествует развитию заболевания. В некоторых случаях он обнаруживается в процессе заболевания непостоянно. При длительно текущем ревматоидном артрите и далеко зашедшем поражении суставов ревматоидный фактор может исчезать.

Считается, что его наличие, особенно раннее появление в процессе болезни и высокие титры служат прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой активности процесса, быстром развитии костно-хрящевой деструкции и повышенной вероятности развития системных «появлений. У детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, ревматоидный фактор выявляется значительно реже, чем у взрослых больных, а у пожилых больных, напротив, чаще. У детей с врожденной агаммаглобулинемией (болезнь Брутона) ревматоидный фактор не образуется. В синовиальной жидкости он может быть обнаружен у 25% больных серонегативным ревматоидным артритом, однако примерно у 20% таких больных ревматоидный фактор не определяется ни в сыворотке крови, ни в синовиальном выпоте.

При тяжелом течении ревматоидного артрита и системных проявлениях наряду с высокими титрами ревматоидного фактора отмечается высокий уровень IgG, циркулирующих иммунных комплексов, иногда выявляются также LE-клетки, антинуклеарные антитела. Наиболее специфичным серологическим маркером ревматоидного артрита считаются IgG-антитела, избирательно реагирующие с кератиновым слоем эпителия пищевода крысы. Появление этих антител не зависит от длительности ревматоидного артрита, но коррелирует с активностью и тяжестью заболевания.

Существенную роль при диагностике ревматоидного артрита играет исследование синовиального выпота. Однако оно может быть выполнено главным образом при поражении крупных суставов. Суставной выпот у таких больных характеризуется ярко выраженными признаками воспаления: он мутный, пониженной вязкости, с рыхлым муциновым сгустком, уменьшенным содержанием глюкозы и повышенной концентрацией общего белка, в том числе фибриногена, что иногда приводит к спонтанному образованию сгустка в пробирке. При иммунологическом исследовании определяется увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента, и, как уже указывалось, нередко выявляется ревматоидный фактор. Общее количество клеток в синовиальном выпоте повышено до 20 000—60 000 в 1 мм3, причем главным образом за счет нейтрофильных лейкоцитов, содержание которых достигает 80% и более. Кроме того, характерно наличие более 10% (иногда до 30—40%) рагоцитов, представляющих собой фагоциты с цитоплазмой, заполненной гроздьевидными скоплениями гранул, в состав которых входит ревматоидный фактор. Однако немногочисленные рагоциты могут обнаруживаться и при других ревматических заболеваниях, в частности при системной красной волчанке, болезни Рейтера, саркоидозе, подагре и др.

В соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (АРА, 1987) при диагностике ревматоидного артрита целесообразно придерживаться следующих критериев:

  • утренняя скованность суставов или вблизи суставов длительностью не менее 1 ч до ее полного исчезновения;
  • опухание мягких тканей (артрит) 3 суставов или более, наблюдавшееся врачом (то есть в настоящее время или в анамнезе под наблюдением врача);
  • опухание (артрит) проксимальных межфаланговых, пястно-фаланго-вых или запястных суставов;
  • симметричное опухание (артрит) как минимум в одной паре суставов-
  • ревматоидные узелки;
  • наличие ревматоидного фактора;
  • обнаружение при рентгенологическом исследовании эрозий и (или) пе. риартикулярного остеопороза в суставах кистей и стоп.

Диагноз ревматоидного артрита может быть поставлен при наличии 4 критериев и более. Критерии 1—4 должны наблюдаться в течение не менее 6 недель.

На высокую вероятность неблагоприятного прогноза ревматоидного артрита указывают следующие факторы: возраст женщины старше 35 лет, носи-тельство антигенов HLA DR4 и Dw4, постепенное начало заболевания с поражением крупных суставов на начальной его стадии и высокой активностью воспалительного процесса, персистирование артрита без ремиссий в течение года, раннее, в течение года, появление ревматоидного фактора, эрозивных изменений и подкожных ревматоидных узелков.