круглосуточно
+7 (499) 402-92-33

Артралгии

Для суставного синдрома, протекающего в форме артралгий, характерно отсутствие каких-либо внешних признаков поражения суставов (припухлости, деформации, гиперемии, гипертермии), пальпаторной болезненности их, а также изменений, выявляемых при рентгенологическом и других инструментальных методах исследования. При дифференциальном диагнозе артралгий вначале следует определить характер патологического процесса. Это нередко возможно уже во время расспроса жалоб больного. «Воспалительный» тип боли в суставах — признак первичного вовлечения в патологический процесс синовиальной оболочки, «механический» — дегенеративно-дистрофического поражения хряща. Связь локальной боли в суставе только с определенными движениями типична для поражения сухожилий. Следует также иметь в виду, что боли в области суставов могут быть обусловлены энтезопатиями, поражениями костной ткани, мышц, фасций, периферических нервов или центральной нервной системы. Можно выделить следующие основные виды артралги-ческого синдрома:

— артралгия как проявление инфекционно-токсического синдрома при острых инфекционных заболеваниях; — впервые возникшая или интермиттирующая острая артралгия как эквивалент соответственно острого либо рецидивирующего артрита; — постепенное появление олиго- или полиартралгии вследствие вовлечения синовиальной оболочки или дегенеративно-дистрофического поражения хряща; — длительно существующая постоянная моноартралгия в крупных суставах;— остаточная артралгия после перенесенных ранее острых воспалительных заболеваний и травм суставов; — псевдоартралгии; — фибромиалгия.

Артралгия при острой инфекции наблюдается в продромальном ее периоде и на ранних стадиях заболевания на фоне лихорадки и других проявлений инфекционно-токсического синдрома. Больные обычно жалуются на «ломоту» в суставах. Артралгия в этом случае носит полиартикулярный характер с вовлечением главным образом крупных суставов конечностей и обычно сопровождается распространенной миалгией, а иногда также оссалгией. Однако подвижность суставов не нарушена. Артралгия редко бывает резко выраженной, обычно не выходит на первый план в клинической картине заболевания и исчезает через несколько дней в период разгара болезни по мере уменьшения инфекционно-токсических проявлений.

В случае острой артралгии, обусловленной первичным поражением синовиальной оболочки, внешних воспалительных изменений суставов может не быть в течение всего заболевания, либо они появятся на более поздних его стадиях.

При многих ревматических воспалительных заболеваниях суставной синдром в форме изолированной артралгии диагностируется даже чаще, чем манифестный артрит, и может быть основным клиническим проявлением болезни. В большинстве случаев артралгия носит олиго- или полиартикулярный характер с вовлечением преимущественно крупных суставов, чаще нижних конечностей. Боль в суставах беспокоит днем и ночью, обычно бывает выраженной, нередко мигрирующей, и обусловливает ограничение всех возможных в пораженных суставах активных и пассивных движений. Артралгия зачастую сочетается с выраженной миалгией, оссалгией и болями в сухожилиях (тендинитом), а иногда она настолько интенсивна, что приводит к обездвиживанию больного. Как правило, у больных выявляются повышение СОЭ и изменения других лабораторных показателей воспаления, однако обычно они умеренно выражены. В зависимости от характера заболевания артралгия сохраняется в течение нескольких дней, недель или месяцев, возможны повторные ее эпизоды.

Впервые возникшая артралгия как проявление острого артрита нередко отмечается в острой фазе бруцеллеза, во II стадии лаймовской болезни, в дебюте арбовирусной и парвовирусной инфекции, вирусного гепатита, краснухи, а также при болезни Шенлейна—Геноха, злокачественных новообразованиях (паранеопластическая реакция), гемобластозах, системном цитостеато-некрозе, кессонной болезни («заломай»). Кроме того, возможно развитие острой артралгии реактивного характера (например, после кишечной и венерической урогенитальной инфекции, в том числе при острой форме болезни Рейтера), параинфекционной артралгии (при туберкулезе, вторичном сифилисе, инфекционном эндокардите), а также артралгии, обусловленной лекарственной аллергией или сывороточной болезнью. Остро возникшая или периодически возникающая (рецидивирующая) артралгия может наблюдаться при ревматизме, болезни Уиппла, гемолитических кризах у больных гемоглобино-патиями (серповидноклеточная анемия, талассемия), дислипопротеинемии, на ранних стадиях ревматоидного и псориатического артритов, диффузных болезней соединительной ткани (особенно системной красной волчанки), системных васкулитов, при остром саркоидозе, узловатой эритеме, аутоиммунных заболеваниях печени, амилоидозе. Изредка встречаются «астеническая» форма подагры и латентная форма хондрокальциноза, проявляющиеся эпизодами острой преходящей артралгии. Помимо этого, рецидивирующая острая артралгия характерна для гидроксиапатитовой артропатии. У части больных периодической болезнью приступы острого серозита сопровождаются только артралгией без явных признаков воспалительных изменений в суставах. Дифференциацию острой артралгии проводят в соответствии с алгоритмами, аналогичными таковым при впервые возникшем и рецидивирующем артритах: на основании данных анамнеза, особенностей суставного синдрома и экстраартикулярных проявлений определяют круг лабораторных и инструментальных методов исследования. Первостепенное значение имеет установление связи артралгии с определенными причинными факторами, прежде всего с инфекцией и онкологическими заболеваниями.

Суставной синдром, протекающий в форме изолированной острой артралгии, как правило, сохраняет особенности, характерные для артрита при определенных ревматических воспалительных заболеваниях. Так, резко выраженная «летучая» артралгия и быстрый положительный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов типичны для острой ревматической лихорадки. В острой фазе бруцеллеза на фоне эпизодов лихорадки может возникать непостоянная боль преимущественно в крупных суставах верхних и нижних конечностей, которая иногда также носит «летучий» характер. Однако при этом выявляются гепатолиенальный синдром и генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов, что не типично для острой ревматической лихорадки. Для лаймовской болезни характерно сочетание полиартрал-гии с болями в сухожилиях и периартикулярных тканях, оссалгия и миалгия. При болезни Шенлейна—Геноха (геморрагическом васкулите) в подавляющем большинстве случаев в процесс вовлекаются оба голеностопных, а нередко также коленных сустава, что сопровождается геморрагическими петехиальными высыпаниями на голенях и тыле стоп. В случае симметричной артралгии плечевых и(или) тазобедренных суставов, сочетающейся с болью и скованностью в поясничном отделе позвоночника, а также с признаками сакроилеита, следует думать о болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите). В дебюте ревматоидного артрита и, реже, при системных ревматических воспалительных заболеваниях возможна полиартралгия в симметричных мелких суставов кистей и стоп, сочетающаяся с утренней скованностью. В атипичных случаях микрокристаллических артритов артралгия носит приступообразный рецидивирующий характер, причем характерна внезапная боль в одном суставе, которая быстро достигает своей максимальной выраженности и сохраняется в течение нескольких дней. При подагре в подавляющем большинстве случаев в патологический процесс вовлекается I плюснефаланговый сустав, хондрокальци-нозе — один из крупных суставов конечностей (особенно коленный), гидрокси-апатитовой артропатии — плечевой сустав. Стремительно развивающиеся непродолжительные эпизоды артралгии иногда отмечаются в дебюте болезни Уиппла, однако, как правило, поражаются несколько крупных суставов. Выраженные боли в суставах могут возникнуть при синдроме Слоукэма у больных, резко прекративших прием глюкокортикостероидов после длительного их применения в высокой дозе. В случае артралгии у больных острой ревматической лихорадкой и системной красной волчанкой лабораторные признаки воспаления иногда могут быть резко выраженными.

Если олиго- или полиартралгия развивается постепенно, в первую очередь следует исключить вовлечение синовиальной оболочки суставов параинфекци-онного и паранеопластического характера. Причинами такой артралгии, в частности, могут быть хронические инфекционные заболевания: бруцеллез, лаймовская болезнь, легочный или внелегочный туберкулез, сифилис, подострый инфекционный эндокардит. Возможна связь артралгии с хронической очаговой инфекцией (одонтогенная апикальная гранулема, осумкованный паратонзиллярный абсцесс, холангит, пиелонефрит, аднексит) или паразитарной инвазией. Поражение суставов у онкологических больных иногда проявляется лишь медленно нарастающей упорной артралгией, которая в ряде случаев сочетается с тендинитом, миалгией, оссалгией. Если у больного на фоне стойкой выраженной артралгии происходит формирование «пальцев Гиппократа» (синдром Мари—Бамбергера), необходимо исключить злокачественное новообразование внутренних органов, и прежде всего бронхогенный рак легкого. Кроме того, для паранеопластического синдрома Мари—Бамбергера характерна обусловленная периоститом оссалгия и локальная пальпаторная болезненность в области концевых отделов длинных трубчатых костей (чаще предплечий и голеней). Следует обратить внимание также на такие возможные причины болей в суставах, как интоксикация беррилием или талием, имплантация силиконовых протезов молочных желез, цинга. Во всех указанных случаях артралгия развивается медленно, вначале бывает непостоянной и незначительной, однако в течение нескольких месяцев степень выраженности ее нарастает. Постепенно формируется стойкий болевой синдром «воспалительного типа». Часто происходит вовлечение мелких суставов кистей, иногда с ограничением их подвижности и утренней скованностью. Боль в суставах усиливается к вечеру. Нередко наблюдаются и субфебрилитет и кардиалгия как проявление неироциркуляторной дистонии. Артралгия исчезает лишь после радикальной санации инфекции или прекращения действия другого причинного фактора. Известны случаи постепенного появления артралгии без других изменений в суставах при развитии ревматоидного и псориатического артритов.

Постепенно появляющаяся боль в суставах может длительное время оставаться единственным симптомом дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, причем в подавляющем большинстве случаев артралгия при этом вызвана первичным деформирующим остеоартрозом. Типичны вовлечение тазобедренных и(или) коленных суставов, «механический» тип болей: тупые, ноющие, возникающие при нагрузке на пораженные суставы либо к вечеру после значительной дневной физической нагрузки и исчезающие в покое. Возможны также «стартовые» боли и боли в суставах в первой половине ночи («суставная мигрень»). Боли отличаются метеозависимостью и ослабевают при применении местных отвлекающих средств. В ряде случаев артралгия сопровождается хрустом в суставах во время движенияй. Постепенное появление олигоарт-ралгии «механического типа» в крупных суставах при некоторых эндокринных расстройствах имеет определенные особенности. Например, хроническая форма первичного гиперпаратиреоза характеризуется артралгией с выраженными мигрирующими болями в диафизах длинных трубчатых костей, тазовых костях и позвоночнике. Оссалгия усиливается при ходьбе, надавливании на кости и изменении метеоусловий, иногда она сочетается с болями в мышцах конечностей после нагрузки и мышечной слабостью. В ряде случаев пальпация участков болевых ощущений в костях выявляет периостальную реакцию в виде болезненной припухлости. Могут возникать патологические переломы костей и компрессия позвонков, приводящие к деформации скелета. Сочетание артралгии с оссалги-ей и миалгией может отмечаться также у больных, страдающих гипокортицизмом. При овариогенных дисфункциях (гиперфолликулинемия во время менструаций, гипоэстрогенемия в период климакса) артралгия сопровождается акропарестезиями и более выражена в ночное время.

В начальной стадии болезни Кашина—Бека постепенно появляются умеренные ноющие боли в симметричных межфаланговых суставах кистей, особенно в проксимальных межфаланговых суставах указательного, среднего и безымянного пальцев. Боли беспокоят преимущественно вечером и ночью, усиливаются при физических напряжениях и изменении метеоусловий, могут сопровождаться непродолжительной утренней скованностью. Рентгенологическое исследование обнаруживает существенные изменения в метаэпифизарной ростковой зоне костей. Умеренная полиартралгия в симметричных мелких суставах кистей, иногда в сочетании с болевым ограничением их сжатия и скованностью может быть обусловлена гипотиреозом и гиперкаротинемией при избыточном потреблении моркови. В случае гиперкаротинемии иногда отмечаются, кроме того, боли в плечевых, коленных и голеностопных суставах с максимальной интенсивностью в утренние часы. Однако выраженных рентгенологических изменений в суставах нет, и отсутствует эффект от приема противовоспалительных препаратов. Лечение проводят безкаротиновой диетой — исключением из рациона моркови.

Стойкая моноартралгия в крупных суставах, главным образом нижних конечностей, в течение длительного времени может предшествовать развитию манифестного сифилитического или туберкулезного артрита. Кроме того, боль в одном из суставов может свидетельствовать о его опухолевом или травматическом поражении, а также о таких моноартикулярных заболеваниях, как синовиальный хондроматоз, пигментный виллонодулярный синовит, ос-теохондропатия, рассекающий остеохондрит. В дебюте первичного деформирующего остеоартроза чаще всего отмечается боль в одном из коленных или тазобедренных суставов. Иногда выявляется только ограниченное поражение периартикулярных мягких тканей (энтезопатии) в области сустава с локальной болью и ограниченным участком пальпаторно выявляемой болезненности в области синовиальной сумки, месте прикрепления связок и(или) сухожилий.

Остаточная олиго- или полиартралгия после стихания воспалительных процессов в суставах может носить преходящий или хронический характер. Так, у больных, перенесших арбовирусный или парвовирусный артрит, а также реактивный артрит либо болезнь Рейтера, связанные с острой кишечной или урогенитальной инфекцией, нередко в течение многих недель или даже нескольких месяцев сохраняются артралгия и тугоподвижность в пораженных суставах, главным образом нижних конечностей. В последующем боль в суставах исчезает и движения восстанавливаются в полном объеме. Длительно сохраняется артралгия после стихания приступа псевдоподагры у некоторых больных хондрокальцинозом. Хроническую форму остаточной артрал-гии после перенесенного артрита объясняют повышенной чувствительностью рецепторного аппарата пораженных ранее суставов. Нередко она проявляется только в связи с изменением метеоусловий, перенапряжением опорно-двигательного аппарата, интеркуррентными инфекциями. Остаточная моноартралгия может быть проявлением перенесенной травмы сустава. Обычно в таких случаях на рентгенограмме выявляются признаки вторичного деформирующего остеоартроза.

Артралгию могут симулировать оссалгия, поражение фасций, миалгия, не-.вралгия, сосудистая патология, нарушения статики. При оссалгии, вызванной поражением костной ткани эпифизов, следует иметь в виду прежде всего следующие заболевания: опухоль, метастазы злокачественных новообразований внутренних органов, гемобластозы (в том числе у детей), болезни накопления, остеомаляцию (при синдроме мальабсорбции, почечной потери фосфора при ренальных тубулопатиях, в том числе онкогенного генеза, длительном лечении противосудорожными препаратами). Ночные боли в костях характерны для больных сифилисом. В случае оссалгии, обусловленной опухолевым, в том числе метастатическим, поражением костей и при гемобластозах, боль постоянна (беспокоит днем и ночью), выраженна, усиливается во время ходьбы, надавливания на кости и изменении метеоусловий, а при пальпации участков болевых ощущений в костях может определяться периостальная реакция в виде болезненной припухлости. Раковые метастазы в кости и гемобластозы в некоторых случаях вызывают боль мигрирующего («летучего») характера. Кроме того, резкие боли в эпифизах длинных трубчатых костей, нередко наблюдающиеся у детей, могут имитировать артралгию. Боль из кости и надкостницы практически не иррадиирует. Для купирования боли, обусловленной раковыми метастазами в кости, рекомендуют кальцитонин (100 ME подкожно ежедневно). Боль в области локтевых и коленных суставов типична для диффузного фасциита, а псевдо-артралгия плечевых и тазобедренных суставов — для ревматической полимиал-гии. Симулировать артралгию одного или обоих плечевых суставов может радикулярный синдром у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника либо отраженные радикулярные боли при инфаркте миокарда, раке верхушки легкого (опухоль Панкоста). «Вазомоторная артралгия» иногда наблюдается при вегетососудистой дистонии у женщин среднего возраста, а «ишемическая» — при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Симулировать артралгию могут, кроме того, плоскостопие, а также патологическая установка коленных суставов (О- или Х-образная деформация).

Фибромиалгия (психогенный ревматизм) — хроническое ревматическое заболевание, характеризующееся устойчивым симптомокомплексом субъективных расстройств в виде распространенной артралгии, миалгии и оссалгии при отсутствии объективно выявляемых изменений опорно-двигательного аппарата у эмоционально неустойчивых лиц, склонных к тревожно-мнительным состояниям. Данная патология встречается преимущественно у женщин в возрасте 30—60 лет, иногда у подростков. Считается, что фибромиалгия — своеобразный невроз локомоторного аппарата с вовлечением мышц, связок, сухожилий, подкожной жировой клетчатки и костных выступов в результате функциональных нарушений центральной нервной системы, развившихся под воздействием неврологических и психогенных факторов. К возникновению фибромиалгии предрасполагают условия труда, связанные с изометрическим напряжением определенных мышц, микротравматизация опорно-двигательного аппарата, температурно-климатические условия, рефлекторные воздействия внутренних органов, метаболические, гормональные и другие факторы. Среди причин возникновения болей называют также повышение мышечного тонуса и дефицит кислорода в скелетных мышцах вследствие хронического сосудистого спазма, обусловленного вегетативно-сосудистой дистонией с транзиторными расстройствами регионарного кровообращения. Кроме того, возможно, происходит усиление проприоцептивных рефлексов с кожи и подлежащих суставных и костных структур. Не исключают роль и энтезопатии — вторичной воспалительной реакции вблизи мест прикрепления сухожилий и связок к кости. Характер болевого синдрома при фибромиалгии может значительно варьировать в зависимости от конституциональных и личностных особенностей больного. Часто сочетаются физические и психологические факторы, причем иногда трудно отличить, что первично. Описано развитие типичной фибромиалгии после адекватной антибактериальной терапии болезни Лайма.

Основное клиническое проявление фибромиалгии — генерализованные скелетно-мышечные боли в конечностях. Больные предъявляют жалобы на упорные множественные регионарные ноющие боли в околосуставных областях и мышцах, особенно в местах их прикрепления к костям, носящие симметричный характер, часто сопровождающиеся утренней скованностью либо ощущением припухлости («отекания») кистей и(или) стоп. Нередко боли сопровождаются парестезиями — ощущением жжения в болезненных областях, особенно в утренние часы, усиливающимся под влиянием холода и усталости. Могут отмечаться генерализованная или локальная мышечная слабость, судороги в конечностях (часто билатеральные), особенно верхних. Артралгия возникает днем или ночью, иногда боли кратковременные и длятся всего лишь несколько минут или даже секунд. Боли усиливаются при стрессах, нарушениях сна, неблагоприятных погодных условиях, после интенсивной физической активности, не уменьшаются при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, тогда как седативные средства приносят улучшение. Ослабление болевых ощущений происходит также во время движений и при согревании.

Объективное исследование опорно-двигательного аппарата у больных фибромиалгией не обнаруживает припухлость суставов, гиперемия и гипертермия покрывающей их кожи, однако пальпация выявляет боли в местах прикрепления к костям сухожилий, суставной капсулы, синовиальных сумок, мышцах. Иногда пальпаторная болезненность настолько выражена, что больной вскрикивает и резко отдергивает конечность при попытке врача прикоснуться к пораженным областям. Этот феномен объясняют повышенной реактивностью кожи и подкожной клетчатки. Нередко сгибание в суставах нижних конечностей затруднено в вертикальном положении, но осуществляется свободно в положении лежа. Кроме того, тугоподвижность в суставах исчезает при отвлечении внимания больного. Возможны боли в позвоночнике, грудной клетке, крестце. Боли в позвоночнике иногда сочетаются с контрактурой поясничных мышц («согнутая спина»): больные не могут распрямить спину в вертикальном положении, но полностью выпрямляют в горизонтальном. В различных отделах скелета обнаруживаются симметричные гиперчувствительные точки, в которых даже при умеренной пальпации постоянно выявляется выраженная болезненность. Наиболее типична следующая локализация этих «суммационных точек»: — нижняя часть шейного отдела позвоночника; — середина мышечного валика трапецевидных мышц; — середина надостной мышцы; — грудные мышцы во II межреберье (латеральнее реберно-хрящевого сочленения); — 1—2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча; — нижнепоясничный отдел позвоночника; — верхнебоковая поверхность ягодиц (на 2 см кзади от большого вертела): — с медиальной стороны связок надколенника; — место перехода ахиллова сухожилия в икроножные мышцы.

Указанные точки не совпадают с точками, традиционно используемыми при иглорефлексотерапии, а во время морфологического исследования в них не выявляются какие-либо патологические изменения и особенности гистологического строения.

Скелетно-мышечные боли, как правило, сопровождаются утренней астенией и усталостью в течение дня, частыми головными болями, раздражительностью, беспричинным беспокойством или «внутренним напряжением». Больной жалуется на плохой сон с чувством «разбитости» при пробуждении («невостанавливающий сон»), и в то же время сонливость в дневное время. Обращает на себя внимание эмоционально окрашенное, с «научным» подходом изложение больным своих жалоб. Как и при других, психогенно обусловленных болевых синдромах, у больных фибромиалгией выявляются патологические особенности личности: ослабление связи с реальностью, неумение устанавливать эмоциональный контакт, эмоциональная пустота во взаимоотношениях, агрессивная сдержанность, преобладание незрелости защитных механизмов и нарушение толерантности к заболеванию. Ипохондрическое восприятие соматических болей подменяет активные поиски решения кажущихся неразрешимыми жизненных проблем. Иногда боли в опорно-двигательном аппарате служат маской скрыто протекающей депрессии, в пользу которой свидетельствуют ощущение безнадежности у больного на протяжении более двух недель, подавленное настроение, утрата интереса к окружающему в сочетании как минимум с четырьмя следующими симптомами: — изменение массы тела или аппетита; — нарушение сна; — психомоторное возбуждение или заторможенность; — утрата интереса к повседневным действиям или снижение сексуальной активности; — вялость, ощущение бесполезности; — рассеянность, появление суицидальных мыслей.

У некоторых больных фибромиалгия сочетается с вегетососудистыми нарушениями (потливость, сердцебиения, кардиалгия, нейроциркуляторная дистония, синдром Рейно), синдромом раздраженной толстой кишки, психогенно обусловленным субфебрилитетом (термоневроз).

При фибромиалгии отсутствуют сдвиги лабораторных показателей воспаления, изменения суставов, выявляемые при рентгенологическом и других инструментальных методах исследования, а также клинические, серологические, иммунологические и биохимические признаки нозологически определенных заболеваний, способных вызвать воспалительные или дегенеративно-дистрофические поражения суставов и таким образом обусловливать артралгию. Обнаруживаемые в отдельных случаях при рентгенографии начальные признаки остеоартроза обычно связаны с перенесенными в прошлом артритом или травмой опорно-двигательного аппарата, однако степень их выраженности не может объяснять болевой синдром у больного.

Течение фибромиалгии носит волнообразный характер. Возобновление или усиление болезненных ощущений и затруднение движений в суставах часто провоцируется отрицательными эмоциями, стрессовыми ситуациями, менструациями, изменениями атмосферных условий, а также нейропсихической декомпенсацией. Бывают «светлые» промежутки, когда жалоб нет. Даже при многолетнем наблюдении у больных фибромиалгией не удается выявить каких-либо объективных изменений в суставах.

Для установления диагноза фибромиалгии следует ориентироваться на следующие критерии:

а) генерализованные ноющие скелетно-мышечные боли в течение трех месяцев и более при отсутствии артрита, а также предшествовавшей травмы и нормальных лабораторных показателях; б) утренняя скованность или адекватное ей по значимости ощущение«отекания» кистей и(или) стоп; в) чувство «разбитости» после сна; г) ухудшение самочувствия после стрессовых ситуаций и улучшениево время движения или согревания; д) обнаружение не менее 5 парных «суммационных» точек типичной локализации.

Специфическим признаком фибромиалгии могут служить альфа-волны на электроэнцефалограмме в IV стадии сна. Однако отнесение артралгии к разряду «функциональной», то есть установление диагноза фибромиалгии, возможно только после исключения других заболеваний, способных быть причиной жалоб больного, в частности, дерматомиозита-полимиозита, ревматической полимиалгии, а также таких распространенных причин скелетно-мы-шечных болей, как гиперпаратиреоз и гипотиреоз. Если у больного диагностирована фибромиалгия, показаны консультация и дальнейшее наблюдение психоневролога. Лечение фибромиалгии проводят транквилизаторами, антидепрессантами, ацетаминофеном, миорелаксантами. Существенное значение имеет также физиотерапия: тепловые и водные процедуры, массаж, лечебная физкультура, аэробика, фитнесс и т.п. К непременным условиям лечения заболевания относятся нормализация семейных и профессиональных отношений, оптимизация режима труда и отдыха, смена обстановки.

заведующий отделением травматологии и ортопедии, врач высшей категории
врач травматолог-ортопед
травматолог-ортопед, врач первой категории