круглосуточно
+7 495 604-10-10

Боль в суставах

  • При появлении болей в суставах нужно обращаться к врачам – терапевтам, ревматологам, ортопедам.
  • Для уточнения диагноза кроме опроса и врачебного осмотра обычно необходимы лабораторные исследования, рентген, КТ или МРТ суставов, иногда – пункция сустава, артроскопия.
  • При проведении пункции и артроскопии можно провести и лечебные манипуляции (удалить жидкость из сустава, ввести лекарство, скорректировать мениски и др.).
  • В медицинском центре «Столица» Вы найдёте всё необходимое.

Боль в суставах (артралгия) — самый ранний, а иногда единственный субъективный симптом их поражения. Она обусловлена главным образом раздражением рецепторов суставной капсулы, связок и сухожилий под влиянием местного патологического процесса. Кроме того, рецепторы болевой чувствительности локализуются в периосте, жировых подушках, адвентиции мелких артерий и артериол, тогда как в синовиальной оболочке и суставном хряще они отсутствуют. Механизм возникновения болей при поражении суставов различного характера неодинаков.

У больных артритом боль в пораженных суставах связывают с диффузными воспалительными изменениями в суставной капсуле и околосуставных мягких тканях, приводящими к активации системы комплемента и калликреинкининовой системы, растяжением капсулы и смежных с ней связок внутрисуставным экссудатом при быстром и значительном накоплении выпота, рефлекторным спазмом околосуставных мышц с целью ограничения движений, вызывающих боль. При хроническом артрите возникновение боли связано также с растяжением при движениях тех отделов капсулы и связок, которые уменьшены в размерах или фиксированы вследствие капсулярного или перикапсуляр-ного фиброза. Боль в пораженных суставах при остеоартрозе обусловлена прежде всего разрушением суставного хряща с обнажением субхондральной кости и снижением способности суставных поверхностей противостоять нагрузке. Это приводит к повышению давления на кость, прогибанию костных балок в сторону спонгиозной кости и их микропереломам. Определенное значение, как считают, имеют фиброз капсулы со сдавлением нервных окончании, а также реакция связок и сухожилий (вторичный периартрит), проявляющаяся при их растяжении во время движений в пораженном суставе.

При детализации болевого синдрома необходимо уточнить, сколько суставов поражено и какие именно, имеет ли место симметричность или асимметричность поражения, характер боли (острая, тупая), степень ее выраженности (выраженная или сильная, умеренная, слабая), локализацию в области суставов, иррадиацию, связь с движениями и какими именно, суточный ритм, продолжительность, какие факторы усиливают и облегчают боль, наличие метеозависимости.

После того как больной назвал пораженные суставы, целесообразно провести дополнительный опрос по всем остальным суставам. При этом желательно не только называть сустав, но и указывать на него. Отмечают общее количество пораженных суставов. По числу суставов, вовлеченных в патологический процесс, выделяют моноартикулярное поражение, олигоартикулярное (вовлечено 2—4 сустава или группа малых суставов) и полиартикулярное (вовлечено более 4 суставов или несколько групп малых суставов). Необходимо обратить внимание на такие важные для дифференциальной диагностики суставного синдрома особенности, как преимущественное поражение крупных суставов нижних конечностей, изолированное вовлечение I плюснефалангового сустава, одновременное поражение плечевых и тазобедренных суставов, симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, вовлечение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей, поражение грудино-ключичных, ключично-акромиальных, реберно-грудинных, височно-нижнечелюстных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Следует также расспросить о наличии болей в пятках и ахилловых сухожилиях.

Для уточнения локализации боли в области пораженных суставов необходимо попросить больного указать место наибольшей болезненности и очертить площадь ее распространения. Разлитая (диффузная) боль, одинаково выраженная по всей поверхности сустава, характерна для артрита, а боль, локализующаяся главным образом по ходу суставной щели (например в коленном суставе), — для остеоартроза. Четко ограниченные и расположенные поверхностно участки локальной болезненности обычно связаны с поражением сухожилий, связок, энтезиса (места прикрепления сухожилий и связок к кости) или слизистых сумок.

Характер и степень выраженности суставного болевого синдрома зависит от особенностей патологического процесса, скорости его развития и интенсивности. Остеоартрозу свойственна тупая, ноющая, умеренно выраженная боль, тогда как артриту — острая, интенсивная боль, ограничивающая физическую активность. Чрезвычайно выраженная, невыносимая, раздирающая боль, полностью обездвиживающая больного и еще больше усиливающаяся при малейшем прикосновении к пораженному суставу, типична для гнойного артрита, подагры и других микрокристаллических артритов. Следует, однако, иметь в виду, что на восприятие боли значительное влияние оказывает эмоциональное состояние пациента. При так называемом психогенном ревматизме (первичная фибромиалгия) больной может предъявлять жалобы на выраженные боли в суставах, однако явные патологические изменения в них при этом отсутствуют.

Суставная боль иногда далеко иррадиирует от места ее происхождения, не Пересекая при этом срединной линии. Так, на ранней стадии поражения тазобедренного сустава боль в нем нередко слабо выражена или вообще отсутствует, а локализуется в коленном суставе на стороне поражения. В то же время возможен отраженный характер боли в суставе, обусловленный патологией внутренних органов. Например, боль в левом плечевом суставе бывает связана со стенокардией, инфарктом миокарда или опухолью верхушки левого легкого (опухоль Панкоста), а боль в области крестца — с заболеваниями органов малого таза.

При артрите боль в суставах носит постоянный характер. Она ощущается как при движениях, так и в покое, причем более выражена в начале движения после длительного периода обездвиживания и несколько облегчается по мере «разрабатывания» суставов («воспалительный» тип боли). При остеоартрозе боль возникает главным образом при функциональной нагрузке на сустав, например при длительной ходьбе, подъеме по лестнице, и быстро уменьшается или исчезает после прекращения движений («механический» тип боли). Кроме того, у больных остеоартрозом может отмечаться так называемая «стартовая боль», которая возникает при первых движениях и затем быстро исчезает. «Стартовая боль» объясняется трением друг о друга суставных поверхностей, на которых осели свободные частицы некротизированного хряща. При первых шагах больного хрящевой детрит выталкивается в суставную полость и движения становятся безболезненными. При поражении сухожилий боль в суставе возникает при движении только в определенных направлениях. При наличии в полости коленного сустава костно-хрящевого фрагмента («суставной мыши») или оторванного мениска эпизодически при движениях (чаще всего при ходьбе по лестнице) происходит ущемление внутрисуставного образования между суставными поверхностями, что приводит к возникновению так называемой «блокады» (заклинивания) сустава, характеризующейся внезапным появлением острой боли, мешающей сделать даже малейшее движение в данном суставе, который остается в том положении, в каком произошло ущемление. При определенном движении «суставная мышь» выскакивает в полость сустава, и боль исчезает так же внезапно, как появилась, движения становятся свободными.

При артрите боль в суставах, как правило, беспокоит днем и ночью, причем усиливается к утру после длительного периода обездвиживания. При остеоартрозе боль возникает в утренние часы в начале движений и усиливается в конце дня после длительной функциональной нагрузки на пораженные суставы. Кроме того, у больных остеоартрозом может отмечаться тупая боль в суставах в ночное время в состоянии покоя. Считается, что она обусловлена повышением внутрикостного давления вследствие венозной гиперемии и стаза в субхондральном отделе кости. Для больных подагрическим артритом типичны приступообразные болевые эпизоды в первой половине ночи, чаще после погрешности в диете. Боль в суставах преимущественно в ночное время отмечается также при артрите, вызванном третичным (гуммозным) сифилисом. Более выраженными ночью, чем днем, часто бывают боли в позвоночнике у больных анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева). При острой ревматической лихорадке характерна «летучесть» боли на протяжении суток: она быстро исчезает в одних суставах и появляется в других.

(по материалам Методических рекомендаций Е.А.Фурсовой, под ред. Минакова Э.В.)

Федосов Александр Викторович
травматолог-ортопед, врач первой категории
Шерстнев Роман Анатольевич
травматолог-ортопед, врач первой категории
Бирюков Сергей Юрьевич
заведующий отделением травматологии и ортопедии, врач высшей категории