круглосуточно
+7 (499) 402-92-33

Диагностика моноартикулярных поражений плечевого сустава

Диагностика моноартикулярных поражений плечевого сустава

В подавляющем большинстве случаев моноартикулярное поражение плечевого сустава обусловлено дегенеративно-дистрофическими изменениями периартикулярных структур, в частности плечелопаточным периартритом, клиническая картина которого нередко напоминает артрит. Однако дифференциальный диагноз заболеваний плечевого сустава затруднен, поскольку прикрывающая его дельтовидная мышца маскирует внешние изменения, а кроме того, создает сложности при пункции суставной полости и артроскопии. В связи с этим основное диагностическое значение имеют тщательный анализ болевого синдрома и нарушений подвижности плечевого сустава, а также его рентгенологическое исследование.

Артриту плечевого сустава свойственен «воспалительный» тип боли: она отмечается не только при движениях, но и в покое, часто мешает спать, болезненны и ограничены все возможные активные и пассивные движения в суставе. Плечо обычно приведено и ротировано внутрь, а предплечье больной удерживает поперек живота, как на перевязи. Для артрита плечевого сустава типична пальпаторная болезненность в подмышечной области, чего не бываег при периартикулярных поражениях. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что моноартикулярное поражение плечевого сустава не характерно для ревматоидного и псориатического артритов, подагры и системных ревматических воспалительных заболеваний, однако нередко наблюдается при хондрокальцинозе, гемофилии, болезни Бехтерева и сиринго-миелии (нейротрофическая артропатия Шарко). В случае изредка встречающихся «блокад» плечевого сустава необходимо исключать такие причины образования суставных «мышей», как вторичный деформирующий остеоартроз и рассекающий остеохондрит головки плечевой кости. Иногда наблюдается симптоматический (вторичный) асептический остеонекроз головки плеча, например при гемохроматозе. В то же время первичная остеохондропатия плечевого сустава в литературе не описана. Посттравматический синовит плечевого сустава, изредка возникающий в пожилом возрасте, может быть обусловлен внутрисуставным надбугорковым переломом (особенно вколоченным) головки или анатомической шейки плечевой кости. Для обнаружения данной патологии показана рентгенография сустава как в прямой, так и аксиальной проекциях. При эпилептических судорожных припадках иногда происходит задний вывих (или подвывих) плечевого сустава, который характеризуется внезапным появлением в нем резкой боли в сочетании с невозможностью движений и может приводить к быстрой деструкции головки плечевой кости.

На долю плечелопаточного периартрита приходится 70—80% всех случаев моноартикулярных поражений плечевого сустава. Как правило, патологический процесс локализуется справа. Чаще всего плечелопаточный периартрит характеризуется тендинитом сухожилий коротких ротаторов вращающей манжетки (обычно надостной и подостной мышц) и теносиновитом длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса). Сухожилия этих трех мышц прикрепляются к большому бугорку головки плечевой кости и лежат на капсуле плечевого сустава, а сверху отделены субакромиальной сумкой от акромиаль-ного (клювовидного) отростка лопатки. Реже в патологический процесс вовлекается также сухожилие подлопаточной мышцы, которое входит во вращающую манжетку, но крепится к малому бугорку головки плеча. Значительная частота повреждения указанных сухожилий объясняется тем, что они постоянно подвергаются большой нагрузке, функционируя в неблагоприятных условиях, поскольку при движениях ущемляются в узком пространстве между головкой плечевой кости и клювовидным отростком. Сухожилия могут поражаться изолированно или сочетанно, а также сопровождаться субакромиальным бурситом. Характерно появление локальных болей в плечевом суставе при активных движениях, совершаемых с участием пораженных сухожилий, а также ограничение таких движений. В то же время все пассивные движения в плечевом суставе безболезненны и совершаются в полном объеме.

При повреждении вращающей манжетки боль и ограничение подвижности отмечаются только при отведении и(или) ротации плеча, тогда как маят-никообразные движения вперед-назад не нарушены и безболезненны. В случае тендинита надостной мышцы боль ощущается при отведении плеча, когда рука проходит в диапазоне центральных 30° всей дуги — «средняя болезненная дуга». При дальнейшем отведении и поднятии руки вверх боль стихает, однако если имеет место сопутствующее поражение ключично-акроми-ального сустава, болевые ощущения появляются вновь в верхних 20—30° — «верхняя болезненная дуга». При опускании руки симптомы повторяются в обратном порядке. Боль, обусловленная тендинитом надостной мышцы, менее выражена или отсутствует, если руку поднимать в положении супинации (плечо ротировано наружу). Тендинит подостной мышцы характеризуется ограничением наружной ротации плеча, а тендинит подлопаточной мышцы — внутренней ротации. Для выявления повреждения отдельных сухожилий вращающей манжетки рекомендуется исследовать активные движения больного с преодолением сопротивления, оказываемого этим движениям врачом (резистивные активные движения).

В исходном положении рука больного приведена к туловищу и согнута под прямым углом в локтевом суставе, а кисть, сжатая в кулак (большим пальцем кверху) вытянута вперед. Применяют следующие приемы: а) резистивное активное отведение — врач, обхватив рукой корпус больного, берется за плечо, противоположное исследуемому, а больной отводит локоть наружу, преодолевая сопротивление, оказываемое этому движению другой рукой врача; б) резистивная активная наружная ротация — врач одной рукой стабилизирует локоть больного около туловища (для предотвращения отведения), а больной толкает руку наружу преодолевая сопротивление, оказываемое этому движению другой рукой врача; в) резистивная внутренняя ротация — врач одной рукой стабилизирует локоть больного около туловища, а больной толкает руку внутрь преодолевая сопротивление, оказываемое этому движению другой рукой врача

При тендините надостной мышцы выраженная боль появляется кпереди от акромиального отростка лопатки во время резистивного активного отведения, тендините подостной мышцы — кзади от акромиального отростка лопатки при резистивной активной наружной ротации, тендините подлопаточной мышцы — глубоко впереди от дельтовидной мышцы во время резистивной активной внутренней ротации. В зависимости от пораженных сухожилий вращающей манжетки пальпаторное исследование выявляет болезненность в переднем и (или) заднем ее отделе. Патологические изменения вращающей манжетки обнаруживаются также во время функциональной пробы на утомляемость: при разведении рук в стороны до 50—60° на пораженной стороне рука устает раньше и медленно падает. Кроме того, на возможный разрыв сухожилий вращающей манжетки указывает появление или усиление боли в плечевом суставе при поднятии плеча вверх с последующим отведением в сторону и заведением руки за спину (симптом Леклерка). Для того чтобы отличить нарушения движений в плечевом суставе, обусловленные частичным или полным разрывом вращающей манжетки, от болевого ограничения движений, вызванного неврологическими нарушениями, вводят местный анестетик в субакромиальное пространство.

На поражение сухожилия длинной головки бицепса указывает появление болевой точки на передней поверхности плечевого сустава в области межбугорковой борозды, а также ограничение сгибания локтевого сустава. Боль в межбугорковой борозде возникает или значительно усиливается при сгибании и разгибании согнутой в локтевом суставе руки и наружной ротации опущенной руки. Для ее выявления применяют также прием с выполнением резистивной активной супинации предплечья при таком же исходном положении руки больного, как при исследовании других сухожилий вращающей манжетки: врач обхватывает сжатый кулак больного обеими руками и просит его развернуть кисть в положение супинации. Кроме того, характерно появление боли в межбугорковой борозде при пассивном разгибании или супинации предплечья (исходное положение рук такое же) и одновременном сопротивлении больного этим движениям (проба Эргазина).

При поражении субакромиальной сумки максимальная боль локализуется по передненаружному краю плечевого сустава ниже латерального конца акромиального отростка вблизи места прикрепления дельтовидной мышцы. В выраженных случаях она может распространяться вниз по лучевому краю плеча до локтя и вверх на надплечье. Боль усиливается при отведении плеча более чем на 60°. Субакромиальный бурсит может развиваться не только при плече-лопаточном периартрите, но и при воспалительном поражении ключично-ак-ромиального или плечевого сустава.

Развитие плечелопаточного периартрита обычно связано с острой травмой или перенапряжением плечевого сустава либо его хронической травматизацией. Различают три формы заболевания: простую, острую и хроническую. Чаще всего встречается простой плечелопаточный периартрит, который характеризуется изолированным тендинитом над- или подостной мышцы и обычно развивается в связи с явным провоцирующим фактором, в частности, после продолжительных нестандартных движений пораженной рукой, например на следующий день после покраски потолка. Боль в плечевом суставе, как правило, умерено выражена, не нарушает ночного сна и отмечается только при движении в одном-двух направлениях, например при попытке что-либо снять с верхней полки. Внешние изменения сустава отсутствуют, общее состояние больного и лабораторные показатели воспаления не изменены. Для острого плечелопаточного периартрита типично внезапное начало и резко выраженные признаки поражения сухожилий вращающей манжетки, в том числе бицепса. При этом не всегда удается связать развитие заболевания с какой-либо конкретной причиной. Отмечаются острая нарастающая боль в плечевом суставе с иррадиацией в шею и заднюю поверхность руки, а также почти полное ограничение отведения и ротации плеча. Часто возникает сопутствующий субакромиальный бурсит, что обусловливает появление в области перед-ненаружной поверхности плечевого сустава локальной болезненной припухлости, над которой может выявляться умеренная местная гиперемия и гипертермия кожи. Отмечаются субфебрильная лихорадка, умеренное повышение СОЭ и лейкоцитоз периферической крови.

Полагают, что описывавшаяся ранее в классических руководствах по ревматологии острая форма плечелопаточного периартрита, которая своей клинической симптоматикой напоминает острый бактериальный или микрокристаллический артрит, по меньшей мере в части случаев, представляет собой гидроксиапатитовую артропатию. Действительно, у больных острой формой плечелопаточного периартрита при рентгенографии пораженного сустава могут обнаруживаться кальцификаты между головкой плечевой кости и акро миальным отростком лопатки, что характерно для гидроксиапатитовой артропатии. Поэтому всем больным острой формой плечелопаточного периарт рита целесообразно проводить рентгенологическое исследование, причем н« только пораженного сустава, но и симметричного ему и других крупных суета вов. Следует также иметь в виду рецидивирующий характер острого плечело паточного периартрита при гидроксиапатитовой артропатии. Важно, кроме того, учитывать, что причиной острого плечелопаточного периартрита может быть инфекция, чаще всего бруцеллез. В случае изолированного субакро-миального бурсита с выраженными местными признаками воспаления и общевоспалительной реакцией необходимо исключать инфицирование слизистой сумки пиогенной микрофлорой, например стафилококками или стрептококками. Для диагностики гнойного бурсита требуется пункция субакромиаль-ной сумки с бактериологическим исследованием полученного содержимого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам, а при подтверждении диагноза лечение проводят, как при остром бактериальном артрите.

Клинические проявления простой и острой форм плечелопаточного периартрита обычно сохраняются в течение нескольких дней, недель или даже месяцев, а в ряде случаев возможен переход заболевания в хроническую форму. При этом постепенно происходит рубцовое сморщивание капсулы плечевого сустава и сращение ее с головкой плечевой кости в месте контакта с пораженными сухожилиями вращающей манжетки (адгезивный капсулит). Кроме того, наблюдается облитерация слизистых сумок (фиброзный бурсит). В результате происходит формирование так называемого «блокированного», или «замороженного» плеча, для которого характерна прогрессирующая тугоподвижность с частичным или полным нарушением подвижности сустава вплоть до стойкой его приводяще-ротационной контрактуры. Сохраняются умеренные боли в типичных точках, однако внешние воспалительные изменения сустава, нарушение общего состояния больного и сдвиги лабораторных показателей воспаления отсутствуют. Рентгенологическое исследование может выявить сближение акромиального отростка с большим бугорком головки плечевой кости, их умеренный склероз и остеофитоз, а также остеопороз головки плеча. Для уточнения диагноза «замороженного» плеча дополнительно применяют контрастную рентгенографию и артропневмографию плечевого сустава.

Боль в плечевом суставе, иногда напоминающая таковую при плечелопа-точном периартрите, может быть обусловлена неврогенными причинами, в частности компрессионной нейропатией, например, при шейном остеохондрозе, синдромах верхней апертуры грудной клетки и передней лестничной мышцы, наличии шейных ребер, прорастании рака верхушки легкого (опухоль Панкоста), ущемлении надлопаточных нервов под поперечной связкой лопатки (мышечный туннельный синдром надлопаточной выемки), сдавле-нии подмышечного нерва и др. В таких случаях боль нередко исходит от шеи и может распространяться по всей длине руки, иногда до кисти. Она носит упорный, ноющий характер, особенно беспокоит по ночам, усиливается при движениях в шейном отделе позвоночника и в крайних положениях при движениях в плечевом суставе, сопровождается онемением и парестезией в соответствующей конечности. При вовлечении симпатических волокон периферических нервов на стороне поражения могут возникать сопутствующие ней-ротрофические нарушения в области кисти (синдром «плечо-кисть»): плотный отек, похолодание, цианоз, усиление потоотделения, парестезии. Из других нейрогенных причин боли в плечевом суставе можно назвать корешковую не-вриному, сирингомиелию, диабетическую нейропатию. Отраженная боль в области плечевого сустава, не зависящая от движений в нем и распространяющаяся вниз по руке, нередко отмечается при стенокардии, инфаркте миокарда, заболеваниях средостения и диафрагмы.

Поражение первичного верхнего пучка плечевого сплетения, образованного нервными корешками С5—Cfi (верхний плечевой плексит), приводит к значительному нарушению движений плечевого сустава (паралич Эрба—Дюшенна). Кроме того, поражение отдельных нервов может вызывать нарушение определенных движений плечевого сустава, в частности отведения (подкрыльцовый, подключичные, добавочный и длинный грудной нервы), наружной ротации (подкрыльцовый и надлопаточный нервы), внутренней ротации (подлопаточный нерв). В случае поражения тыльного нерва грудной клетки нарушаются движения плеча назад и за спину, например, больной не может достать предмет из заднего кармана брюк.

При некоторых патологических состояниях, чаще всего при шейном остеохондрозе со сдавлением нервных корешков, опухоли Панкоста и инфаркте миокарда, может возникнуть типичный плечелопаточный периартрит, развитие которого связывают с нейрорефлекторными и нейрососудистыми нарушениями, вызванными дисфункцией вегетативной нервной системы. В литературе описано возникновение вторичного плечелопаточного периартрита также после операции на легком, при опоясывающем лишае и ряде заболеваний центральной нервной системы (гемоплегия, опухоль мозга, паркинсонизм, таламический синдром, травма спинного мозга).

заведующий отделением травматологии и ортопедии, врач высшей категории