круглосуточно
+7 495 604-10-10
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .
  • .

Острый бактериальный спондилит

Острое бактериальное поражение отдельных позвонков (спондилит) встречается существенно реже, чем острый бактериальный артрит, однако причины их возникновения в целом сходны. В подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором служит золотистый стафилококк, существенно меньшее значение имеют другие стафилококки, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, протей, псевдомонада), синегнойная палочка, гемофилюс и другие бактерии. Исключительно редко возбудителем спондилита бывают анаэробы, главным образом у ослабленных больных. Позвонки с возрастом становятся более васкуляризированными, особенно в переднем отделе, и инфицирование их происходит, как правило, гематогенным путем. В то же время межпозвонковые диски сохраняют васкуляризацию только до третьей декады жизни, и в этот период они также могут инфицироваться из кровяного русла иногда с развитием изолированного дисцита, тогда как в более старшем возрасте инфекция обычно переходит на хрящевой диск с тела позвонка (спондилодисцит). Инфицирование позвонков в большинстве случаев происходит вследствие гематогенной диссеминации микроорганизмов при септических процессах либо на фоне бактериемии при общеинфекционных заболеваниях или очаговых гнойных инфекциях, причем острый бактериальный спондилит может возникнуть как в процессе основного заболевания, так и спустя некоторое время после него. В некоторых случаях бактерии проникают в позвоночник лимфогенным путем, например в шейные позвонки — при инфекционных процессах в области глоточного кольца или в результате тонзиллэктомии, в поясничные — при очагах инфекции в мочевом тракте и в области гениталий либо вследствие хирургических вмешательств на этих органах и т.п. Развитию острого бактериального спондилита способствуют предшествующие изменения позвоночника, травмы, повторные пара-вертебральные новокаиновые блокады с применением глюкокортикостероидов, катетеризация вен, инструментальные исследования урогенитального тракта, сахарный диабет, прием иммунодепрессантов и другие факторы, приводящие к снижению общей антибактериальной резистентности организма. Среди больных преобладают лица в возрасте старше 50 лет, хотя заболевание может встречаться даже у детей. Мужчины болеют в два раза чаще женщин.

Очаг остеомиелита при остром бактериальном спондилите обычно расположен в губчатом веществе тела позвонка, содержащем миелоидный костный мозг. Бактериальное воспаление приводит к деструкции костной ткани, форми рованию в ней гнойника с последующей деструкцией костной замыкательной пластинки, переходом воспаления на межпозвонковый диск и его разрушени ем. В некоторых случаях происходит расплавление боковой стенки позвонка что ведет к распространению гнойного воспаления на окружающие мягкие тка ни с формированием так называемого натечного абсцесса. Еще более грозное осложнение — прорыв очага из тела позвонка в спинно-мозговой канал и разви тие субдурального абсцесса. У некоторых больных бактериальный очаг первич но локализуется в области дужки позвонка и ее отростков, в отдельных случая) наблюдается изолированное поражение межпозвонкового диска.

В подавляющем большинстве случаев острый бактериальный спондилит характеризуется внезапным началом. Клиническая картина заболевания складывается из местных симптомов и нарастающих признаков инфекционной интоксикации. Примерно у 50% больных патологический процесс локализуется в поясничном отделе позвоночника, у 25% — в области тораколюмбального соединения, у 20% — в грудном отделе и у 5% — в шейном. В 10% случаев вовлекаются одновременно несколько позвонков, причем иногда в разных отделах позвоночного столба. Больной жалуется на резко выраженную локальную боль в области пораженного позвонка. Эта боль постоянная, особенно выражена при ходьбе, не уменьшается в покое, может усиливаться в ночное время, иногда иррадиирует в нижележащие отделы.

Интенсивность болевых ощущений быстро нарастает вследствие повышения внутримедуллярного давления. В результате нарушается подвижность соответствующего отдела позвоночника. В выраженных случаях при перемене положения тела боль значительно усиливается, в связи с чем больной вынужден соблюдать постельный режим. Возможно присоединение корешковых симптомов, что проявляется иррадиацией боли по ходу нервных стволов, расстройством чувствительности, слабостью в конечности или даже ее параличом. При обследовании больного на уровне пораженного позвонка выявляются болезненность при пальпации остистого отростка и паравертебральных точек, напряжение мышц, иногда — локальная припухлость, болезненная при пальпации. В случае поясничной локализации спондилита нередко отмечается напряжение мышц соответствующей половины передней брюшной стенки. При образовании натечного абсцесса иногда появляется наружный свищ, из которого выделяются гнойные массы. Одновременно с симптомами спондилита у больного возникает лихорадка, причем в ряде случаев она бывает фебрильной, сопровождается ознобом и выраженной потливостью. Обычны также слабость, головная боль, анорексия и другие инфекционно-токсические симптомы. Быстро снижается масса тела. В крови резко повышается СОЭ, выражен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов. У половины больных возбудитель высевается из крови. При поздней диагностике и неадекватном лечении острый бактериальный спондилит может приводить к летальному исходу вследствие развития септического процесса, появления эндокардита и гнойных метастатических очагов в других органах и тканях.

Встречаются, однако, и атипичные, стертые формы бактериального спондилита, вызванного неспецифической инфекцией, когда инфекционно-токси-ческий синдром и боли в пораженных позвонках выражены умеренно. Больной отмечает главным образом скованность и ограничение подвижности в соответствующем отделе позвоночника. Не столь бурно, как при поражении тела позвонка, протекает спондилит в случае локализации патологического процесса только в его дужке, а также при изолированном остром бактериальном дисците. Иногда наблюдается хроническое рецидивирующее течение заболевания с чередованием периодов обострений и ремиссий. Имеются сообщения о том, что при поражениях позвоночника, вызванных некоторыми грамотри-цательными микроорганизмами, например сальмонеллами или гонококками, бактериальный очаг первично локализуется в межпозвонковых дисках, при этом характерны также вовлечение в воспалительный процесс связочного аппарата позвонков и склонность к хроническому рецидивирующему течению заболевания.

В течение первых 2—3 недель заболевания рентгенологические изменения в пораженных позвонках обычно отсутствуют, что затрудняет диагностику. На более поздних стадиях при отсутствии адекватного лечения появляются признаки деструкции губчатого вещества тела позвонка. Чаще всего участки деструкции располагаются ближе к передней его поверхности или вблизи замыкающей костной пластинки. На фоне неравномерного остеопороза определяются один или несколько небольших, округлых или овальных очажков, которые вначале имеют неровные и нечеткие контуры, а иногда сливаются друг с другом. Увеличение очага остеомиелита может приводить к образованию мелких неправильной формы секвестров и вторичных периостальных наслоений (оссифицирующий периостит). Со временем вокруг очага деструкции появляется зона остеосклероза. О вовлечении в патологический процесс дужки позвонка свидетельствуют нечеткость ее контура и появление периостальных наслоений. Дальнейшее прогрессирование остеомиелита в теле позвонка через 1,5—3 месяца вызывает истончение, а затем полное разрушение замыкающей пластики и поражение хрящевого диска. В результате равномерно сужается межпозвонковое пространство, на всем его протяжении. При полном разрушении межпозвонкового диска тела смежных позвонков сближаются и образуют единый костный блок. Форма такого блока зависит от степени разрушения тел входящих в него позвонков. Компрессия тел пораженных позвонков для острого бактериального спондилита не характерна.

В случае первичного острого бактериального дисцита вначале сужается межпозвонковое пространство с последующей деструкцией костных замыка ющих пластинок тел прилегающих позвонков. Замыкающие пластинки при этом становятся неровными, зазубренными. Однако в глубь тела позвонка де структивный процесс распространяется медленно.

При своевременно начатом адекватном лечении и благоприятном тече нии заболевания может полностью восстановиться структура тела позвонкг либо склерозироваться его губчатое вещество. Наряду с этим происходит око стенение фиброзного кольца межпозвонкового диска и глубоких слоев покры вающих его продольных связок. В местах прикрепления передней продоль ной связки по краям тел позвонков нередко формируются синдесмофиты в ви де массивных клювовидных образований. Иногда они смыкаются между со бой, соединяя тела соседних позвонков. При локализации патологическогс процесса в дужке позвонка процесс обычно заканчивается деформацией i утолщением суставных отростков, а иногда приводит к анкилозу в поражен ных межпозвонковых суставах.

Рентгенологические изменения, выявляемые при остром бактериальное спондилите, могут быть сходны с таковыми при туберкулезном и опухолево! поражениях позвоночника. Учитывая это обстоятельство, равно как и недостг точную информативность рентгенологического метода исследования в начальной стадии острого бактериального спондилита, для ранней диагностики целесообразно применять рентген, КТ и МРТ. Указанные методы дают также возможность провеет] прицельную пункционную биопсию тела позвонка и межпозвонкового диск с последующим бактериологическим (микроскопия, посев) и гистологически! исследованием полученного материала. Немаловажное значение имеет, кроме того, комплексное клиническое обследование пациента с целью обнаружения первичного очага бактериальной инфекции, например инфекционного эндокардита. Приступы острых локальных болей в позвоночнике могут быть обусловлены микрокристаллическими артропатиями, например гидроксиапатито-вой артропатией или хондрокальцинозом, диагностике которых помогает выявление характерных рентгенологических признаков. Кроме того, быстро нарастающая боль, значительная локальная пальпаторная болезненность и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника изредка наблюдаются при палиндромном ревматизме, однако общее состояние больных во время приступа существенно не изменяется, лихорадка обычно отсутствует и лабораторные показатели воспаления не изменены. Внезапное появление у больного ревматоидным артритом значительной локальной боли в позвоночнике и выраженных общих инфекционно-токсических проявлений должно настораживать прежде всего в отношении острого бактериального спондилита.

При установлении диагноза острого бактериального спондилита и(или) дисцита лечение больных до выделения возбудителя проводят антибиотиком широкого спектра действия, который должен быть эффективен в отношении как золотистого стафилококка, так и грамотрицательных бактерий. Препарат вводят парентерально в течение по меньшей мере 4 недель (под контролем показателей СОЭ и СРБ), затем на протяжении 3 месяцев продолжают лечение пероральным антибиотиком. Кроме того, необходима достаточная обезболивающая терапия. В остром периоде заболевания показан строгий постельный режим, а затем — постепенное расширение двигательной активности при обязательном ношении ортопедического корсета на протяжении не менее чем полугода. В случае неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению, направленному на санацию очага поражения с последующим активным дренажом и медикаментозным лечением раны.

Корзун Андрей Никитич
травматолог-ортопед, врач высшей категории
Казарян Гагик Мушегович
травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук
Бирюков Сергей Юрьевич
травматолог-ортопед, врач высшей категории