Диффузный узловой нетоксический зоб

Консервативное лечение узлового коллоидного зоба - предмет дискуссий среди врачей. На сегодняшний день в мире не существует единых подходов к лечению. Выбор тактики - назначение препаратов левотироксина (L-тироксин 50/100), йода (Иодомарин 100/200) или динамическое наблюдение за больным - решается, как правило, в индивидуальном порядке с учетом всех особенностей конкретного пациента, а в отношении узлового образования зависит во многом не от исходного его размера, а от его особенностей, выявляемых на этапе инструментального и морфологического исследований.

Узел с исходным размером менее 1 см.

При наличии йодного дефицита следует назначить Иодомарин 100/200 в профилактической дозировке и через 12 месяцев повторить УЗИ, то есть активно наблюдать пациента и обеспечить ему необходимое поступление йода, восполняющее природный йодный дефицит.

Если есть риск рака щитовидной железы, то ограничиваются наблюдением.

Узел размером 1-3 см.

При лечении молодых пациентов метод выбора - консервативное лечение L-тироксином 50/100 в течение не менее 1 года (при условии хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов) с контролем уровня ТТГ и УЗИ 1 раз в 2-4 месяца. При отсутствии эффекта (дальнейший рост узла, дальнейшее снижение уровня ТТГ) увеличивают дозу. Если спустя некоторое время при контрольном обследовании вновь не будет достигнут положительный результат, то это может свидетельствовать либо о развитии функциональной автономии железы, либо о передозировке тироксина. В этом случае лечение следует прервать на 2 месяца и вновь исследовать уровень ТТГ. Если уровень ТТГ останется пониженным, то тироксин более назначать не нужно. Следует более детально обследовать больного, включая пункционную биопсию ЩЖ, для решения вопроса о хирургическом лечении.

При благоприятном исходе лечения L-тироксином 50/100 его отменяют и назначают Иодомарин 100/200 в небольшой дозировке, естественной для организма (физиологической), или рекомендуют употребление в пищу йодированной соли или других йодсодержащих продуктов питания.

Основные цели лечения:

• стабилизировать размеры узла (рост узла - это увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 0,5 года);
• уменьшить размеры узла;
• не допустить формирования новых узлов в ткани щитовидной железы.

Иногда применяют комбинированные препараты тиреоидных гормонов и йода (Тиреокомб) в йододефицитных районах.

Недостатки такого вида терапии:

• эффект наступает позже, чем при терапии только левотироксином;
• может быть малоэффективна, если в развитии зоба принимают участие другие зобогенные факторы (не дефицит йода) или имеется врожденный дефект образования тиреоидных гормонов.

При лечении пожилых пациентов и пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы предпочтение отдается активному динамическому наблюдению с повтором УЗИ щитовидной железы не реже 1 раза в полгода.

Таким пациентам противопоказаны препараты, содержащие Т3 (лиотиронин).

В случае консервативной терапии начинать лечение следует с очень низких дозировок, а повышение дозы проводить под строгим контролем ЭКГ. В случае возникшей отрицательной динамики на ЭКГ лечение L-тироксином 50/100 следует прекратить и осуществлять только динамическое наблюдение с повтором УЗИ щитовидной железы, а при необходимости пункционной биопсии.

Недостатки консервативной терапии левотироксином:

• применение больших блокирующих дозировок левотироксина (при подавлении уровня ТТГ ниже нормальных значений) повышает вероятность развития нарушений сердечного ритма и остеопороза;
• после отмены левотироксина у пациентов на йододефицитных территориях при отсутствии назначения йода может увеличиться объем щитовидной железы и произойти рост узлов с риском развития в дальнейшем функциональной автономии и тиреотоксикоза.

Противопоказания к консервативной терапии L-тироксином 50/100 у больных узловым зобом:

1. факторы риска и/или клинические и морфологические признаки опухоли щитовидной железы (доброкачественной или злокачественной);
2. выраженная патология сердечно-сосудистой системы: тяжелые нарушения сердечного ритма, осложненное течение стенокардии, выраженная недостаточность кровообращения;
3. уровень ТТГ ниже нормы;
4. цитологические и радионуклидные признаки повышенной активности тиреоцитов (функциональной автономии).

При лечении больных с многоузловым зобом принципы лечения в целом схожи с таковыми при узловом зобе, но имеют следующую особенность: к йодсодержащим препаратам при многоузловом зобе, в отличие от одиночного образования, нужно относиться с особой осторожностью ввиду большей вероятности наличия функциональной автономии.

Авторы: М. Beлдaнoвa, A. Cкaльный

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!