Этиология и патогенез несахарного диабета

По этиологическим причинам различают три основные формы несахарного диабета: приобретенный, генетический и идиопатический.

Центральный несахарный диабет в большинстве случаев обусловлен дефицитом нейросекреторных клеток, формирующих нейрогипофиз. Для того чтобы секреторная способность нейрогипофиза снизилась до того минимума (на 85%), при котором возникают клинические признаки несахарного диабета, целостность нейрогипофизарного тракта должна быть нарушена на уровне воронки гипофиза или выше. Развитие центрального несахарного диабета почти у 50% детей и 29% взрослых больных связано с наличием первичной или вторичной опухоли в области гипоталамуса (краниофарингиомы, менингиомы, герминомы, пинеаломы, аденомы гипофиза) или операцией по поводу этих опухолей. Несахарный диабет чаще сопровождают краниофарингиомы или другие повреждения гипоталамуса, чем аденомы гипофиза, которые в данном случае должны иметь значительный супраселлярный рост. Хирургическая травма нейрогипофиза в течение гипофизэктомии или селективной аденомэктомии часто приводит к транзиторному несахарному диабету, продолжающемуся от нескольких часов до нескольких дней с последующим полным клиническим восстановлением. В эксперименте показано, что разрушение супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса или перерезка гипоталамо-гипофизарного тракта выше срединного возвышения приводит к постоянной форме несахарного диабета, тогда как перерезка ножки гипофиза, т.е. гипоталамо-гипофизарного тракта ниже срединного возвышения, сопровождается лишь кратковременным несахарный диабет.

Травма ЦНС является причиной несахарного диабета почти в 17% случаев у взрослых и в 2% случаев у детей. Несахарный диабет при переломах основания черепа и других травмах может проявляться в остром периоде и в 50% случаев проходит через несколько дней (от 7 до 14 дней). В остальных случаях (30-40%) несахарный диабет остается на длительное время и, как правило, в своем развитии проходит три фазы.- 1) внезапно развившаяся полиурия с длительностью течения от нескольких часов до 5-6 дней; 2) период антидиуреза, продолжительностью от нескольких часов до нескольких (7-12) дней и связанный с высвобождением АДГ из поврежденных аксонов гипоталамо-гипофизарного тракта; 3) постоянный несахарный диабет. Знание этих фаз помогает клиницистам правильно назначать лечение в посттравматическом периоде.

Недостаточность секреции АДГ может быть следствием перенесенного базального менингита, энцефалита, сифилиса, а также аневризмы сосудов мозга, саркоидоза, гистиоцитоза и других поражений гипоталамической области, а также наличием метастазов бронхогенного рака или рака молочной железы в гипоталамической области или воронке гипофиза.

С высокой частотой встречается идиопатическая форма центрального несахарного диабета (около 27-30%), наблюдающаяся преимущественно у мужчин (70%). Такой диагноз устанавливается только лишь после тщательных поисков любых признаков опухоли, инфильтративного процесса, сосудистого повреждения или других возможных причин недостаточности АДГ. Имеются сообщения, что при идиопатической форме несахарного диабета в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах уменьшено число нейронов.

Иногда несахарный диабет является семейным заболеванием и существует с младенческого возраста. При таких формах несахарного диабета гипоталамические ядра теряют способность к синтезу биологически активных форм АДГ (генетические дефекты синтеза препроАДГ в гипоталамусе, либо дефекты процессинга и транспорта проАДГ). Показано аутосомно-доминантное наследование семейных форм несахарного диабета и выявление при этом нарушения 20-й хромосомы. Несахарный диабет является одним из компонентов синдрома DIDMOAD, или синдрома Вольфрана. Синдром включает несахарный диабет, сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и глухоту, и его название DIDMOAD соответствует первым буквам от: diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, sensorineural deafness. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

В последние годы установлено, что несахарный диабет может иметь аутоиммунное происхождение. Несколько исследований показали, что у 1/3-1/4 больных с идиопатической формой несахарного диабета выявляются антитела к нейронам гипоталамуса, синтезирующим АДГ, что приводит к нейрогенному несахарному диабету. Антитела к вазопрессину могут появиться у больных в ответ на лечение препаратами АДГ, и в таких случаях их наличие сопровождается вторичной резистентностью к его антидиуретическому эффекту.

Гестагенная форма несахарного диабета встречается только во время беременности и исчезает после родов. Имеются данные, что в таких случаях базальная секреция АДГ и вне беременности находится на грани нормы, плацента же увеличивает распад этого гормона и тем самым манифестирует скрытую его недостаточность.

Нефрогенный несахарный диабет, как и центральный несахарный диабет, может быть генетическим и приобретенным. Генетический (семейный) нефрогенный несахарный диабет обусловлен мутацией гена рецептора АДГ типа V2 на Xq28. Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой: у гомозиготных мужчин генетический дефект проявляется во всех случаях. Наследственная форма болезни, как правило, уже у грудных детей сопровождается дегидратацией, рвотой, повышением температуры. Моча при этом имеет низкую относительную плотность. Показано, что мутантный V2-рецептор не способен стимулировать Gs/аденилатциклазную систему, а следовательно и образование цАМФ, даже в ответ на высокие дозы вазопрессина. Помимо Х-связанного, значительно реже встречается Х-несвязанный врожденный несахарный диабет, при котором У2-рецепторы интактны и образование цАМФ не нарушено. Причиной заболевания в таких случаях являются мутации гена (Aquaporin 2 ген - AQP2), кодирующего чувствительность к вазопрессину апикальных мембран водных каналов собирательных трубочек почек.

Причинами приобретенного нефрогенного несахарного диабета являются гипокалиемия, гиперкальциемия, серповидно-клеточная анемия, обструкция мочевых путей, а также прием лекарственных средств (лития, гентамицина, изофосфамида, метациклина, колхицина, винбластина, демеклоциклина, глибурида, ацетогексамида, толазамида, фенитоина, норадреналина, фуросемида и этакриновой кислоты, осмотических диуретиков). Различные признаки нефрогенного НД встречаются при пиелонефрите, поликистозе, снижении приема поваренной соли и белка, амилоидозе, миеломе и саркоидозе.

Главным механизмом развития нефрогенного несахарного диабета является отсутствие усиления под влиянием АДГ пассивной реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к гипостенурии. При наследственном нефрогенном несахарном диабете нарушена передача сигнала от рецепторов АДГ к аденилатциклазе, снижена продукция цАМФ в ответ на действие АДГ, под действием АДГ не увеличивается число водных каналов в клетках дистальных канальцев и собирательных трубочек. Гиперкальциемия уменьшает содержание растворенных веществ в мозговом веществе почек и блокирует взаимодействие рецепторов АДГ с аденилатциклазой. Гипокалиемия стимулирует образование простагландина Е2 и тем самым препятствует активации аденилатциклазы. Демеклоциклин и литий подавляют образование цАМФ, стимулированное АДГ.

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Врачи в наших клиниках

Акулич Иван Иванович
КМН

Акулич Иван Иванович

заведующий отделением оториноларингологии клиники на Арбате, оториноларинголог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Клиника на Арбате

Аскерова Севиндж Мустаджабовна
ДМН

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

заведующая отделением офтальмологии клиники на Ленинском, офтальмолог, доктор медицинских наук, академик РАЕ, профессор, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Бирюков Сергей Юрьевич

заведующий отделением травматологии и ортопедии, травматолог-ортопед, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Бисеров Евгений Рашидович

заведующий отделением анестезиологии, анестезиолог

Клиника на Арбате

Горовой Дмитрий Владиславович

заведующий отделением урологии клиники на Ленинском, уролог–андролог, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Гуламов Мухсин Юрьевич

заведующий отделением лучевой диагностики, врач лучевой диагностики

Клиника на Арбате Клиника на Бабушкинской Клиника на Юго-Западной

Евтушенко Наталья Григорьевна
КМН

Евтушенко Наталья Григорьевна

заведующая операционным блоком, хирург, колопроктолог, кандидат медицинских наук, врач первой категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Корольков Иван Анатольевич

заведующий отделением остеопатии, врач остеопат, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

ВРАЧИ

Наши клиники в Москве

Запишитесь на прием к врачу

Вверх