Гонококковый артрит

Течение венерического уретрита (у женщин — цервицита), вызванного Neisseria gonorrhoeae, иногда осложняется диссеминацией возбудителя из первичного очага в кровеносное русло, что может стать причиной возникновения гонококкового гнойного артрита и других метастатических поражений. У больных гонореей специфический острый бактериальный артрит возникает очень редко. Обычно он встречается у 20—35-летних, хотя изредка диагностируется у стариков и даже детей, в частности у девочек, заболевших гонорейным вульвитом вследствие бытового заражения. В большинстве случаев артрит появляется в течение первого месяца после начала острой гонореи, особенно при ее позднем распознавании и несвоевременном или неадекватном лечении, однако возможен и при хронической гонорее, а также при бессимптомном или маломанифестном ее течении, что особенно характерно для женщин. В таких случаях артрит обычно возникает во время менструации или на фоне беременности, когда повышается васкуля-ризация матки и изменяется рН влагалища, что способствует диссеминации гонококков. У заболевших гонорей мужчин гематогенная диссеминация возбудителя чаще всего происходит при инфицировании половых желез (простаты и семенных пузырьков), откуда возбудитель может проникать в кровеносное русло, особенно при чрезмерном половом возбуждении, массаже предстательной железы и т.п. В отдельных случаях острый бактериальный артрит вызван гонококковым проктитом или фарингитом. Кроме того, гонококковый артрит возможен и у новорожденных, страдающих бленоррейным конъюнктивитом, возникшим в результате инфицирования во время прохождения плода через родовые пути страдающей гонореей матери.

Местные и общие симптомы гонококкового артрита и острого бактериального артрита другой этиологии схожи: ярко выраженные воспалительные изменения и резчайшие боли в пораженном суставе на фоне тяжелых общетоксических проявлений и высокой лихорадки. Однако гонококковый артрит нередко имеет ряд отличительных признаков, обусловленных септическим характером инфекционного процесса и, как полагают, наличием у возбудителя своеобразных артротропных свойств.

Одна из особенностей суставного синдрома при гонококковом артрите — возможность поражения одновременно двух суставов и более: чаще всего коленных и голеностопных, а нередко лучезапястных суставов и мелких суставов стоп. Довольно типичны, кроме того, множественные локальные воспали-тельные изменения периартикулярных мягких тканей (теносиновиты, бурситы, энтезопатии), которые также имеют инфекционный генез и иногда даже более манифестны, чем собственно артрит. Весьма характерно развитие подпяточного ахиллобурсита, проявляющегося выраженными болями в пятках при ходьбе (талалгия), и ахиллотендинита, вызывающего боли в самом ахилловом сухожилии (ахиллодония). При поражении лучезапястных суставов иногда наблюдается теносиновит в области тыла кисти. Возможен также пе-риостит в области бедренных и болыпеберцовых костей, ключиц, ребер. Еще одной особенностью суставного синдрома при гонококковой септицемии считается иногда наблюдающиеся в дебюте заболевания мигрирующий полиартрит (или периартрит). На фоне массивной бактериемии первоначально происходит гематогенное инфицирование многих суставов, что проявляется их преходящей гиперемией, умеренной припухлостью и выраженными болями. Через несколько дней процесс локализуется: развивается гнойное воспаление в одном или двух-трех инфицированных суставах, тогда как в других суставах бактерии быстро погибают, и воспаление стихает.

Для гонококковой септицемии характерно появление геморрагически-некротических высыпаний на коже, которые отмечаются более чем у половины больных и вызваны поражением мелких сосудов кожи инфицированными эмболами. Сыпь обычно необильная и локализуется вблизи пораженных суставов, на дистальных отделах конечностей, спине. Элементы сыпи проходят в своем развитии ряд стадий. Вначале появляются эритематозные пятна или макулопапулезные элементы диаметром 2—3 мм с пузырьком в центре. Затем на месте пузырька возникает геморрагическая или гнойно-геморрагическая везикула либо везикуло-пустулезный элемент с последующим формированием в центральной части некротического очажка грязно-серого цвета, окруженного эритематозно-геморрагическим венчиком диаметром 3—8 мм. В течение нескольких дней такой элемент подвергается полному обратному развитию. Обычно одновременно наблюдаются элементы сыпи, находящиеся на разных стадиях развития. В некоторых случаях гонококковая септицемия осложняется развитием эндокардита, менингита, абсцесса печени и других метастатических осложнений, что следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза.

Гонококковый артрит, как и другие острые бактериальные артриты, довольно рано приводит к атрофии прилегающих к пораженному суставу мышц и появлению рентгенологических признаков выраженного околосуставного остеопороза. Вместе с тем при своевременно начатой терапии обычно наблюдается быстрый положительный эффект от лечения обычными дозами пенициллина: в большинстве случаев уже через 1—2 дня исчезает лихорадка и стихают явления артрита, а через 1—2 недели наступает полное выздоровление, При этом редко возникает необходимость в эвакуации гнойного выпота из полости сустава, так как экссудат не успевает накопиться либо быстро исчезает. Даже при отсутствии лечения гнойный характер суставного выпота обнаруживается менее чем у половины больных гонококковым артритом. Однако в таких случаях гонококковый артрит приобретает затяжное, без ремиссий, течение с характерной для острого бактериального артрита прогрессирующе деструкцией сустава, но анкилоз развивается редко. При множественном воспалительном поражении сухожилий и связочного аппарата стоп могут сформироваться вторичное плоскостопие и отвисание стопы («гонорейная» стопа), а как следствие перенесенного ахиллобурсита — пяточные «шпоры».

Наконец, на фоне уже существующего гонококкового гнойного артрита иногда возникает асептическое негнойное воспаление других суставов. Считается, что в основе такого олиго- или полиартрита лежит иммунный синовит Источником сенсибилизации при этом может быть как сам гнойный артрит так и медленно элиминирующиеся из суставных тканей продукты распада бактерий, проникших во многие суставы в фазу массивной бактериемии и утра-тивших затем жизнеспособность. Предполагают также возможность иммуно-комплексного генеза воспаления. Не исключено, однако, что по меньшей мере в части таких случаев все же имеет место бактериальная природа поражения синовиальной оболочки с развитием в ней вялой, преимущественно про-лиферативной воспалительной реакции.

Диагностика гонококкового артрита нередко представляет существенные трудности, поскольку, как уже отмечалось, вызвавшая его первичная гонорейная инфекция может протекать скрыто или малосимптомно. Важное значение имеет детальный расспрос больного, в частности, выявление жалоб на дизури-ческие расстройства и выделения из уретры (у женщин — обильные бели), перенесенных в прошлом венерических заболеваний, особенностей сексуального анамнеза. Расспрос необходимо проводить в деликатной форме, принимая во внимание интимный характер этой информации. Целесообразно разъяснить больному возможность быстрого и полного выздоровления в случае выяснения истинной причины заболевания и адекватного его лечения. У мужчины уже во время первичного обследования следует осмотреть наружные половые органы, а при необходимости — привлечь к обследованию дерматовенеролога и уролога. Женщина непременно должна быть осмотрена гинекологом, тем более что нередко больная, страдающая гонореей, не подозревает о наличии у нее данного заболевания. В некоторых случаях полезным оказывается обследование полового партнера больного. В последние годы все чаще выявляют гонококки из прямой кишки и глотки, что также нужно учитывать при обследовании. Вместе с тем обнаружение гонорейной инфекции еще не может служить безусловным доказательством гонококковой этиологии острого бактериального артрита и его метастатического происхождения. Во-первых, гонорейный уретрит может быть всего лишь сопутствующим заболеванием у больного, страдающего артритом другого происхождения, например, туберкулезным, бруцеллезным, сифилитическим или микрокристаллическим. Во-вторых, некоторые исследователи не исключают, что гонококковая инфекция способна быть причиной не только острого бактериального артрита, но и первично реактивного артрита иммунопатологического генеза.

Для достоверного диагноза гонококкового артрита необходимо выделение возбудителя из пораженного сустава или участков периартикулярного поражения: тендопериостита, тендобурсита и т.п. Однако обнаружить гонококки в синовиальном выпоте бактериоскопически и при посеве удается не во всех случаях (у 1/4—2/3 больных), причем результаты бывают положительны ми главным образом в первые 7—10 дней после начала артрита, поскольку на поздних стадиях заболевания бактерии быстро погибают в накапливающемся гнойном экссудате. Диагностике острого бактериального артрита, развивше-гося на фоне гонококковой септицемии, может способствовать обнаружение возбудителя в крови и в элементах геморрагически-некротической кожной сыпи. Среди других лабораторных методов определенное диагностическое значение имеют серологическая реакция Борде—Жангу и внутрикожная проба с гоновакциной. Реакция Борде—Жангу становится положительной через 9-4 недели после начала гонореи и нередко сохраняется в течение длительного времени после выздоровления. Резко положительной реакция Борде—Жангу обычно бывает при наличии гонококкового везикулита. Таким образом, положительная реакция Борде—Жангу может указывать как на текущую, так и на перенесенную ранее гонорейную инфекцию, причем она не может выступать в качестве доказательства непосредственной связи ее с артритом. Иногда даже при длительно текущей гонорее и у половины больных с бактериологически доказанным гонококковым артритом реакция Борде—Жангу бывает отрицательной. Внутрикожная проба с гоновакциной по информативности не уступает реакции Борде—Жангу, а по данным некоторых авторов, даже превосходит ее по специфичности и чувствительности. Однако в ряде случаев введение гоновакцины приводит к выраженному обострению артрита, что ограничивает ее применение с диагностической целью.

Определенное диагностическое значение имеет характерный для гонококкового артрита быстрый положительный эффект обычных терапевтических доз пенициллина, хотя в последние годы отмечается увеличение случаев выделения штаммов гонококков, устойчивых к нему.

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Врачи в наших клиниках

Акулич Иван Иванович
КМН

Акулич Иван Иванович

заведующий отделением оториноларингологии клиники на Арбате, оториноларинголог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Клиника на Арбате

Аскерова Севиндж Мустаджабовна
ДМН

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

заведующая отделением офтальмологии клиники на Ленинском, офтальмолог, доктор медицинских наук, академик РАЕ, профессор, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Бирюков Сергей Юрьевич

заведующий отделением травматологии и ортопедии, травматолог-ортопед, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Бисеров Евгений Рашидович

заведующий отделением анестезиологии, анестезиолог

Клиника на Арбате

Гуламов Мухсин Юрьевич

заведующий отделением лучевой диагностики, врач лучевой диагностики

Клиника на Арбате Клиника на Бабушкинской Клиника на Юго-Западной

Евтушенко Наталья Григорьевна
КМН

Евтушенко Наталья Григорьевна

заведующая операционным блоком, хирург, колопроктолог, кандидат медицинских наук, врач первой категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Корольков Иван Анатольевич

заведующий отделением остеопатии, врач остеопат, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Лободина Ирина Михайловна
КМН

Лободина Ирина Михайловна

заведующая отделением гинекологии клиники на Арбате, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

ВРАЧИ

Наши клиники в Москве

Запишитесь на прием к врачу

Вверх