Исследование объективного статуса

Тщательное и планомерное исследование объективного статуса больного с поражением суставов позволяет не только получить представление о характере суставного синдрома, но и выявить экстраартикулярные проявления, которые могут быть как симптомами системного ревматического процесса, так и признаками основного заболевания, вызвавшего суставную патологию. Исследование проводят по следующей схеме: вначале определяют, нет ли нарушений сознания больного, его положение, телосложение, питание, состояние кожи, волос и ногтей, далее осматривают лицо и слизистые оболочки, пальпируют щитовидную железу, периферические лимфатические узлы и молочные (у мужчин — грудные) железы, после чего последовательно исследуют сердечно-сосудистую систему, систему органов дыхания, органы брюшной полости и мочеполовую систему.

Исследование опорно-двигательного аппарата, требующее применения специальной методики, обычно выделяют в особый раздел физикального обследования и в зависимости от предпочтения врача проводят в начале исследования объективного статуса либо на его завершающем этапе.

Угнетенное сознание (сонливость) и пассивное положение больного в сочетании с гиперемией кожи и повышенной ее потливостью — признаки лихорадочной реакции у больных артритом. Тяжелые нарушения сознания наблюдаются при системных ревматических заболеваниях, сопровождающихся цереброваскулитом. Выраженное исхудание, особенно развившееся за непродолжительный период времени в связи с анорексией, должно настораживать в отношении онкологического заболевания. Желтушность кожи может быть обусловлена гемолизом, гепатитом, раком печени или головки поджелудочной железы, а выраженная бледность кожи — анемией или аортальной недостаточностью при инфекционном эндокардите. Своеобразная «бронзовая» окраска кожи появляется при гемохроматозе. В случае высыпаний определяют их характер, локализацию, распространенность.

Ряд высыпаний, обусловленных кожным васкулитом (ангиитом), может наблюдаться при ревматических воспалительных заболеваниях, в патогенезе которых значительную, а иногда основополагающую роль играют иммунные нарушения. К общим признакам кожных васкулитов относятся воспалительный характер изменений кожи, первичная и преимущественная локализация на нижних конечностях (голенях), где повышено внутрисосудистое давление и замедлен ток крови, симметричность поражения, полиморфизм элементов сыпи (обычно эволюционный), склонность высыпаний к отеку, кровоизлияниям, некрозу, острое или периодически обостряющееся течение. При этом наибольшее диагностическое значение имеют так называемые вторичные кожные васкулиты, когда причина их развития известна. Причинами вторичных васкулитов при ревматических воспалительных заболеваниях могут быть:

  • инфекция — подострый инфекционный эндокардит, лаймовская болезнь, туберкулез, проказа, вторичный сифилис, хронический вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция;
  • неопластический процесс (рак, саркома, лейкозы, лимфопролиферативные заболевания);
  • воздействие экзоаллергенов — сыворотки, лекарственные препараты(в том числе применяемые для лечения артритов нестероидные противовоспалительные средства), бериллий, талий, силиконовые имплантанты. Особенность вторичных васкулитов заключается в том, что после устранения причинного агента кожные изменения исчезают.

Некоторым ревматическим заболеваниям свойственны определенные высыпания: кольцевидная эритема встречается при острой ревматической лихорадке, мигрирующая кольцевидная эритема — при лаймовской болезни, псориатические бляшки — при псориатическом артрите. У больных сирингомие-лией отсутствует кожная болевая и температурная чувствительность. Распространенный амилоидоз с поражением почек приводит к массивным отекам (нефротический синдром), обусловленным снижением онкотического давления крови вследствие массивной протеинурии и гипопротеинемии. Появление в течение нескольких месяцев изменений ногтей в форме «часовых стекол» и концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» («пальцы Гиппократа») чаще всего наряду с артритом служит признаком паранеопластической реакции. Наперстковидная истыканность ногтей встречается при псориазе. У больных сифилисом может отмечаться гнездное облысение.

Характерные изменения лица наблюдаются при акромегалии (крупные и удлиненные черты лица с увеличением размеров нижней челюсти, надбровных и скуловых дуг), системной склеродермии (амимичное маскообразное лицо с туго обтягивающей кости черепа напряженной блестящей кожей, заостренным носом и «кисетообразным» ртом), проказе («львиная морда»), системной красной волчанке (эритема с четкими контурами на спинке носа и скуловых областях — «волчаночная бабочка»), дерматомиозите (периорби-тальный отек в сочетании со своеобразной лиловой окраской век — «гелиотропные очки»). Двустороннее увеличение околоушных желез отмечается при эпидемическом паротите и синдроме Шегрена, а одностороннее увеличение — при опухолевом поражении. Седловидная деформация носа может быть проявлением туберкулеза, проказы, третичного сифилиса, гранулема-тоза Вегенера, а воспалительные и склеротические изменения ушных раковин — рецидивирующего полихондрита. При подагре на ушных раковинах иногда обнаруживаются очаговые отложения уратов (тофусы) в виде просвечивающих через кожу беловато-желтых плотных бугорков. Очаговые воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта встречаются при сифилисе, болезнях Рейтера и Бехчета. Выраженная сухость слизистой оболочки конъюнктивы и полости рта — типичный признак синдрома Шегрена. Явления острого конъюнктивита характерны для болезни Рейтера, а иридо-Циклита — болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритов. При аллергических и паранеопластических реакциях может наблюдаться так называемый синдром Стивенса—Джонса, который характеризуется появлением эритема-тозных, макулезных, папулезных, буллезных и(или) эрозивно-язвенных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, глотки, конъюнктивы и гениталий.

Наличие узлов в ткани щитовидной железы может быть признаком ее злокачественной трансформации. Генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях (бруцеллез, краснуха, ВИЧ-инфекция), системных ревматических процессах и гемобластозах. Регионарный лимфаденит нередко осложняет течение острого бактериального артрита. Паховые лимфатические узлы увеличиваются при сифилисе и венерической лимфогранулеме хламидийной этиологии. Узел в ткани молочной железы у женщин может быть злокачественной опухолью. У мужчин увеличение грудных желез (гинекомастия) с обеих сторон указывает на гормональные нарушения, а одностороннее увеличение должно вызывать онкологическую настороженность.

Сердечно-сосудистая система. Признаки поражения сердечной мышцы (расширение левой границы сердца, ослабление I тона над верхушкой, дополнительные III и IV тоны с образованием ритмов галопа), обусловленные миокардитом, характерны для многих ревматических воспалительных заболеваний, главным образом системного характера. Сердечные шумы выявляются при эндокардите (ревмокардит, инфекционный эндокардит) и клапанных пороках сердца. Сухой (фибринозный) перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, может быть туберкулезной этиологии либо следствием первичного или метастатического неопластического процесса. Неодинаковое наполнение пульса на симметричных артериях конечностей в сочетании с асимметрией артериального давления — типичный признак неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), а воспалительные изменения височных артерий с ослаблением или исчезновением их пульсации — височного артериита (болезни Хортона). Выраженная артериальная гипертензия у молодых служит одним из характерных симптомов узелкового полиартериита.

Система органов дыхания. Признаки бронхоспастического синдрома могут быть проявлением эозинофильного гранулематозного васкулита. Нарастающая дыхательная недостаточность (инспираторная или смешанного типа одышка и диффузный цианоз) отмечается при диффузном интерстициальном пневмосклерозе у больных системной склеродермией. Односторонний плевральный выпот наблюдается при туберкулезе, раке легкого (первичном или метастатическом), мезотелиоме плевры, а двусторонний выпот — при системных ревматических заболеваниях. У больных периодической болезнью рецидивы артрита сопровождаются сухим плевритом.

Органы брюшной полости. Увеличение печени встречается при остром и хроническом гепатите, раке, сифилисе, эхинококкозе, амилоидозе, гемо-хроматозе, болезни Вильсона—Коновалова. Сочетание гепатомегалии и спле-номегалии характерно для некоторых инфекций (бруцеллез, милиарный туберкулез, сепсис, подострый инфекционный эндокардит), хронического активного гепатита, системных ревматических заболеваний и гемобластозов. При туберкулезном поражении брюшины возникает вяло текущий перитонит, а при обсеменении ее раковыми метастазами — асцит. Течение периодической болезни и некоторых системных ревматических заболеваний может сопровождаться рецидивирующими приступами асептического перитонита с клинической картиной «острого живота». Пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить опухоль предстательной железы.

Мочеполовая система. Значительное увеличение почки чаще всего свидетельствует о нефрокарциноме. При уретрите отмечаются слизисто-гнойные выделения из уретры. При острой форме болезни Рейтера нередко выявляются безболезненные воспалительные высыпания кольцевидной формы на головке полового члена и крайней плоти — цирцинарный баланопостит.

Женщину обязательно должен осмотреть гинеколог. При необходимости к обследованию больного привлекают невропатолога, дерматовенеролога, инфекциониста, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога, уролога. При системных ревматических воспалительных заболеваниях (диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты), а также при генерализованных иммуновоспалительных реакциях, возникающих у некоторых больных онкологическими заболеваниями (паранеопластические реакции), хроническими инфекциями и аллергии на экзогенные антигены, возможны экстраартикулярные проявления. Наряду с указанными изменениями нередко наблюдается также увеличение периферических узлов, печени и селезенки.

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Врачи в наших клиниках

Акулич Иван Иванович
КМН

Акулич Иван Иванович

заведующий отделением оториноларингологии клиники на Арбате, оториноларинголог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Клиника на Арбате

Аскерова Севиндж Мустаджабовна
ДМН

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

заведующая отделением офтальмологии клиники на Ленинском, офтальмолог, доктор медицинских наук, академик РАЕ, профессор, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Бирюков Сергей Юрьевич

заведующий отделением травматологии и ортопедии, травматолог-ортопед, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Бисеров Евгений Рашидович

заведующий отделением анестезиологии, анестезиолог

Клиника на Арбате

Гуламов Мухсин Юрьевич

заведующий отделением лучевой диагностики, врач лучевой диагностики

Клиника на Арбате Клиника на Бабушкинской Клиника на Юго-Западной

Евтушенко Наталья Григорьевна
КМН

Евтушенко Наталья Григорьевна

заведующая операционным блоком, хирург, колопроктолог, кандидат медицинских наук, врач первой категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Корольков Иван Анатольевич

заведующий отделением остеопатии, врач остеопат, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Лободина Ирина Михайловна
КМН

Лободина Ирина Михайловна

заведующая отделением гинекологии клиники на Арбате, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

ВРАЧИ

Наши клиники в Москве

Запишитесь на прием к врачу

Вверх