Клиника

Типичная клиническая симптоматика хондрокальциноза складывается из периодически возникающих преимущественно по уграм атак острого моноартрита, напоминающих приступы подагры, с чем связано одно из названий заболевания — псевдоподагра. Однако в отличие от подагры обычно поражаются крупные суставы, главным образом коленные и тазобедренные. Могут вовлекаться также суставы верхних конечностей, в том числе плечевые, что не характерно для подагры. Кроме того, артрит при хон-Дрокальцинозе в большинстве случаев развивается не так внезапно, как подагра, и протекает менее тяжело. Например, гиперемия кожи над пораженным суставом наблюдается не у всех больных. Приступ псевдоподагры нередко сопровождается лихорадкой, общим недомоганием, умеренным нейтрофильным лейкоцитозом в периферической крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ и острофазовых показателей. Продолжительность атаки артрита при хондрокальцинозе больше, чем у больных подагрой. Воспалительные изменения в суставах исчезают через 1—6 недель (в том числе спонтанно) и на ранней стадии заболевания обычно без каких-либо остаточных из менений. Частота приступов составляет от 1—2 до нескольких десятков в течр. ние года, а продолжительность промежутков между приступами — от нескольких недель или месяцев до нескольких лет. Во время каждой последующей атаки, как правило, поражается тот же сустав, с которого началось заболевание.

Со временем приступы артрита учащаются и увеличивается количество суета. вов, вовлеченных в патологический процесс. В одних случаях во время атаки наблюдается одновременное или последовательное вовлечение нескольких, в том числе мелких, суставов, в других — артрит «мигрирует» с сустава на сустав. Может также поражаться позвоночник, что проявляется болями и ограничением подвижности в различных его отделах, признаками вторичного радикулита. У некоторых больных после стихания приступа длительно сохраняются артратгия, умеренно выраженные припухлость сустава и ограничение его подвижности. Постепенно развивается хроническая пирофосфатная артропатия (постоянные боли в отдельных суставах, их дефигурация и нарушение функции). Выраженность суставного синдрома обычно умеренная, однако на фоне хронического синовита в пораженных суставах могут возникать приступы острого псевдоподагрического артрита.

К характерному, по сути, патогномоничному рентгенологическому признаку хондрокальциноза относится обызвествление поверхности суставного хряща вследствие отложения на ней кристаллов пирофосфата кальция. Кальцификаты располагаются в виде нежной, тонкой, сплошной или прерывистой линейной тени, которая, повторяя контур суставной поверхности, идет параллельно замыкательной пластинке эпифизов и отделена от нее узкой полоской рентгенонегативного слоя глубже расположенного некальцифицирован-ного хряща. В результате образуется двойной контур суставного конца кости. Указанные изменения часто выявляются во многих, в том числе симметричных, суставах. Заболевание развивается медленно, и рентгенологические изменения, характерные для хондрокальциноза, нередко обнаруживаются задолго до появления приступов артрита. Однако иногда при первой атаке псевдоподагры поражается сустав, в котором рентгенологические изменения отсутствуют, поэтому необходимо одновременно проводить рентгенографию симметричного и других суставов. Наиболее часто очаги обызвествления на ранней стадии хондрокальциноза возникают в феморопателлярных суставах и волокнистом хряще менисков коленных суставов, хрящевой части вертлуж-ной впадины тазобедренных суставов, треугольной связке запястий, диске лонного сочленения, фиброзном кольце межпозвонковых дисков. На более поздней стадии появляются кальцификаты в синовиальной оболочке, иногда достигающие больших размеров (солитарная форма хондрокальциноза).

При длительном течении и прогрессировании хондрокальциноза нередко выявляются рентгенологические симптомы вторичного остеоартроза, в том числе в лучезапястных, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, что для первичного остеоартроза не характерно. Характерны сужение суставной щели. остеосклероз субхондрального отдела кости, образование многочисленных мелких или крупных (до 1 см) субхондральных кист со склерозированными краями, развитие остеофитов. В полости суставов, чаще всего коленных и тазобедренных, могут обнаруживаться свободно лежащие обызвествленные костно-хряще-вые фрагменты. В случае значительной костно-хрящевой деструкции и исчезновении хряща двойной контур суставного конца кости не определяется.

Поражение позвоночника у больных хондрокальцинозом сопровождается яльцификацией периферической части фиброзного кольца межпозвонковыx дисков в виде линейной тени, параллельной поверхности позвонка. Для рмейной формы заболевания свойственны кальцификация всего диска (как й охронозе). Позже появляются также остеофиты в виде костных мостиков или шпор, как при болезни Форестье, тогда как синдесмофиты, характерные для анкилозирующего спондилоартрита, отсутствуют.

У некоторых больных хондрокальцинозом наблюдаются атипичные варианты суставного синдрома. Иногда заболевание дебютирует с поражения мелких суставов кистей и стоп, в том числе I плюснефалангового сустава, а также височно-нижнечелюстных суставов, лонного сочленения. В отдельных случаях уже в начале заболевания в патологический процесс одновременно вовлекаются несколько суставов, а также позвоночник. Иногда приступ псевдоподагры по своей клинической картине напоминает острый бактериальный артрит, так как может сопровождаться лихорадкой с ознобом, выраженными симптомами общей интоксикации, наличием в пораженном суставе желтовато-белого синовиального выпота, похожего на гнойный экссудат, из-за большого количества нейтрофильных лейкоцитов.

У отдельных больных хондрокальциноз с самого начала протекает по типу затяжного (до нескольких месяцев) или хронического подострого артрита с умеренно выраженными признаками воспаления, на фоне которых могут наблюдаться приступы псевдоподагры. В процесс вовлекаются один или одновременно несколько суставов, как крупных, так и мелких. Возможно симметричное поражение суставов кистей и стоп, как при ревматоидном артрите. Кроме того, у 10% больных отмечается непостоянное присутствие ревматоидного фактора в низком титре. Поражение треугольного фиброзно-хрящевого диска может быть причиной двустороннего синдрома карпального канала.

Нередко в течение длительного времени хондрокальциноз протекает по типу остеоартроза без приступов острого артрита, несмотря на прогрессирующие дегенеративные изменения во многих суставах (псевдоартрозная форма). Могут поражаться суставы верхних конечностей, в том числе лучезапястные и пястно-фаланговые, что редко встречается при первичном остеоартрозе. У половины больных в последующем появляются приступы псевдоподагры. В некоторых случаях наблюдается латентная форма хондрокальциноза, характеризующаяся преходящей артралгией либо только типичными рентгенологическими изменениями в отдельных, чаще всего коленных, суставах.

Изредка возникает деструкция субхондральных отделов кости, как при бактериальном артрите (деструктивный тип хондрокальциноза). В таких случаях происходят наиболее тяжелые изменения суставов с сильными болями, выраженной припухлостью, дефигураций, наличием внутрисуставного выпота, который может носить геморрагический характер, нарушением подвижности. Процесс неуклонно прогрессирует и приводит к стойкому нарушению функции, особенно при поражении тазобедренных суставов. В случае значительного разрушения сустава рентгенологические признаки кальцификации хряща могут быть слабо выраженными. Хроническое течение хондрокальциноза с формированием деструктивной артропатии встречается главным образом в пожилом возрасте, особенно у жен щин, причем на начальной стадии заболевание часто протекает в псевдоартрозной форме.

Вторичный хондрокальциноз, чаще всего встречающийся у пожилых, по своей клинической картине не отличается от идиопатической формы заболевания Семейный хондрокальциноз характеризуется некоторыми особенностями. Он возникает в молодом возрасте (до 30 лет), нередко протекает с более выраженной клинической симптоматикой, одновременным вовлечением нескольких суставов, в том числе мелких суставов кистей и позвоночника, сопровождается распространенным, выраженным и прогрессирующим кальцинозом. Постепенно частота приступов нарастает, они становятся менее интенсивными, развивается остео-артроз во всех суставах верхних и нижних конечностей, а также остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника с последующим гиперостозом.

На верх