Неврозы и расстройства сердечного ритма

Психогенные расстройства сердечного ритма.

Состояния мучительного, тягостного страха смерти неизбежно сопровождают и разнообразные расстройства сердечного ритма (независимо от того, развиваются ли они психогенно или на фоне структурных изменений миокарда и проводящей системы сердца). Любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма неминуемо вызывает у больного страх смерти, усугубляющий тяжесть аритмии и препятствующий ее купированию. Так, пароксизм суправентрикулярной тахикардии, развившийся у больного дома или на производстве, не снимается подчас внутривенным вливанием 10-15 мл 10% раствора новокаинамида, но прекращается, как только больной почувствует себя в безопасности (в процессе транспортировки в машине скорой помощи или при поступлении в приемное отделение больницы). Аналогичный механизм лежит в основе аритмий и кардиалгии, возникающих у больных в стационаре в вечерние часы или воскресные и праздничные дни (т. е. в отсутствие лечащего врача).

Жалобы на приступы сердцебиений не только при физическом усилии и малейшем волнении, но и в покое (в соответствии с имеющимися у многих больных суточными колебаниями самочувствия и при наплывах мыслей тревожно-депрессивного содержания) - один из почти непременных компонентов ипохондрических расстройств в клинике невротических и псевдоневротических состояний. Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или поверхностным, прерывистым и тревожным сном), а также ("до холодного пота") при любой неожиданности и "испуге". Крайне тягостную и мучительную психогенную синусовую (а иногда даже пароксизмальную) тахикардию (со страхом смерти, резко выраженной ипохондрической окраской и учащением сердечных сокращений до 140-160 в минуту) способно вызвать у этих больных одно лишь упоминание о стенокардии или инфаркте миокарда. Пароксизмы синусовой и суправентрикулярной (значительно реже - желудочковой) тахикардии рассматриваются при этом как возможные соматические проявления и эквиваленты депрессивной фазы циклотимии.

Вместе с тем почти у половины больных ощущение сердцебиений не сопровождается какими-либо объективными изменениями ЭКГ и пульса, что объясняется патологическим восприятием и патологической интерпретацией нормальной сердечно-сосудистой деятельности. Еще более показательна в этом плане брадикардия, возникающая нередко на высоте аффекта (страха, ужаса, гнева) и воспринимаемая больными как сердцебиение. Подобные состояния с абсолютной или относительной для данного больного брадикардией и жалобами на резкое сердцебиение не столь уж редки во врачебной практике и обычно крайне скептически расцениваются терапевтами как явления совершенно несовместимые. Врачи, склонные к грубой гипердиагностике органического заболевания сердца при наличии приступов синусовой или тем более пароксизмальной тахикардии, подозревают больных в аггравации или установочном поведении при явном несоответствии жалоб объективным констатациям пульсовой волны и частоты сердечных сокращений на ЭКГ.

Даже чисто субъективное ощущение учащенного и усиленного сердцебиения (не подтверждаемое объективно ни твердым и напряженным пульсом, ни тахикардией) оказывается, однако, необыкновенно мучительным для больного. Приступы же пароксизмальной тахикардии представляют собой, без сомнения, одно из наиболее ярких и драматических соматических проявлений тревожной депрессии на высоте аффективного ипохондрического взрыва. Больные утверждают нередко, что слышат стук своего сердца через подушку или матрац и что от этого сердцебиения даже "кровать дрожит"; у ряда больных возникает "неприятное до дурноты" ощущение пугающей их "ненормальной" пульсации в висках, под левой лопаткой, в эпигастральной области, а подчас и во всем теле. Кардиалгии и приступы пароксизмальной тахикардии сопровождаются в ряде случаев ощущениями озноба, прилива крови к голове и шее или жара во всем теле, невозможности полного вдоха и нехватки воздуха (вплоть до страха смерти от удушья), принимая характер развернутого симпатико-адреналового криза.

Особые диагностические трудности представляют, однако, гетеротопные нарушения функции автоматизма (миграция водителя ритма, диссоциация с интерференцией, развитие узлового ритма или выскакивающих сокращений), а также преждевременные сокращения всего сердца или его отделов. Психогенные экстрасистолы - чаще желудочковые (единичные, множественные или в виде аллоритмии), реже предсердные (а иногда и чередование желудочковых или атриовентрикулярных с предсердными) - отмечаются обычно наряду с явлениями сердечного эретизма в начале депрессивной фазы и исчезают по ее окончании. Больные, однако, приписывают этим сенсациям столь большое значение и тратят на них так много эмоций, что помнят и говорят только о сердце и депрессия может полностью маскироваться.

В большинстве случаев экстрасистолия возникает преимущественно или только по утрам (в соответствии с суточными аффективными колебаниями), при пробуждении или по пути на работу и прекращается при эмоциональном подъеме и "смене обстановки", в выходные дни или во время отпуска, а также на фоне приема небольших (50-75 мг в день) доз амитриптилина. И поскольку именно определенная периодичность, эпизодичность соматических сенсаций служит основным условием образования и фиксации болезненных ощущений в прекардиальной области, внезапное изменение сердечного ритма при экстра-систолии, ощущения перебоев и замирания, неожиданных толчков в грудной полости (в момент самой экстрасистолы), кратковременной остановки сердца нередко с легким головокружением (при компенсаторной паузе) и резких ударов в груди с приливом крови к голове (в результате более сильного сокращения желудочков после компенсаторной паузы) действительно вызывают у этих больных чрезвычайную тревогу.

Нередкие нарушения автоматизма и проводимости (в том числе синоаурикулярная или неполная атриовентрикулярная блокада, а также нестойкая блокада одной из ножек пучка Гиса), отчетливо выявляемые при электрокардиографическом исследовании, крайне затрудняют своевременное распознавание невротических и псевдоневротических состояний даже для опытных кардиологов, не имеющих, однако, должного опыта в диагностике ипохондрического раптуса. Часть таких больных неоднократно госпитализируются в кардиологические (и даже реаниматологические) отделения по поводу пароксизмов предсердной (изредка атриовентрикулярной и в единичных случаях желудочковой) тахикардии или тахиаритмической формы мерцания предсердий, возникающих первоначально на высоте тревожно-ипохондрического состояния, а в дальнейшем при одной мысли о смерти и болезни.

Экстракардиальные, нестойкие пароксизмальные расстройства сердечного ритма и проводимости развиваются, как правило, при определенной глубине депрессии (преимущественно в начальных ее стадиях), исчезая при нарастании последней до степени anaesthesia dolorosa или нормализации аффективного статуса больного. Лабильность аффективного состояния больного обусловливает рецидивы подобных нарушений.

Отсутствие каких-либо структурных патологических процессов в миокарде и признаков сердечной декомпенсации; транзиторный (в соответствии с колебаниями аффективного статуса больного) характер аритмий и расстройств проводимости без прогрессирующих органических изменений; известная стереотипность приступов, возникающих по типу клише при определенных аффектогенных (связанных со страхом смерти от поражения сердца) ситуациях, и, наконец, несомненное терапевтическое действие транквилизаторов и антидепрессантов свидетельствуют о функциональном, психогенном происхождении этих пароксизмов. Недооценка психогенных факторов в развитии функциональных нарушений сердечного ритма и проводимости обусловливает неадекватную терапию подобных состояний, а недостаточная эффективность обычного арсенала антиаритмических средств лишь еще больше убеждает больного в тяжести и неизлечимости его страдания и становится поводом для иногда отнюдь не безобидных диагностических исследований (в частности, ангиокардиографии).

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Врачи в наших клиниках

Акулич Иван Иванович
КМН

Акулич Иван Иванович

заведующий отделением оториноларингологии клиники на Арбате, оториноларинголог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Клиника на Арбате

Аскерова Севиндж Мустаджабовна
ДМН

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

заведующая отделением офтальмологии клиники на Ленинском, офтальмолог, доктор медицинских наук, академик РАЕ, профессор, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Бирюков Сергей Юрьевич

заведующий отделением травматологии и ортопедии, травматолог-ортопед, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Бисеров Евгений Рашидович

заведующий отделением анестезиологии, анестезиолог

Клиника на Арбате

Гуламов Мухсин Юрьевич

заведующий отделением лучевой диагностики, врач лучевой диагностики

Клиника на Арбате Клиника на Бабушкинской Клиника на Юго-Западной

Евтушенко Наталья Григорьевна
КМН

Евтушенко Наталья Григорьевна

заведующая операционным блоком, хирург, колопроктолог, кандидат медицинских наук, врач первой категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Корольков Иван Анатольевич

заведующий отделением остеопатии, врач остеопат, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Лободина Ирина Михайловна
КМН

Лободина Ирина Михайловна

заведующая отделением гинекологии клиники на Арбате, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

ВРАЧИ

Наши клиники в Москве

Запишитесь на прием к врачу

Вверх