Диагностика паранеопластического артрита

Диагноз артрита и других ревматических проявлений паранеопластического генеза по ряду причин представляет существенные трудности. Во-первых, у онкологических больных нередко наблюдаются симптомы, характерные также для инфекционных болезней и ревматических заболеваний иммуновоспалительного генеза: выраженная общая слабость, лихорадка, анорексия, снижение массы тела, повышение СОЭ, положительные острофазовые показатели и др. Во-вторых, артрит и системные ревматические реакции могут развиваться как при неопластическом процессе, так и на фоне специфических инфекций. В обеих группах больных может возникать весь спектр ревматической патологии, в том числе типичная для того или иного нозологически определенного ревматического заболевания совокупность клинических и лабораторных критериев. Иногда паранеопластичес-кий ревматический синдром настолько характерен, что возникновение органных признаков злокачественного новообразования расценивается как одно из проявлений висцерита. Наибольшие диагностические сложности возникают при параллельном или опережающем развитии артрита или системной пара-неопластической ревматической реакции по отношению к появлению местных симптомов злокачественного новообразования.

Вместе с тем определенные признаки, выявляемые у больных с артритом и другими ревматическими симптомами и синдромами, должны вызвать у врача-онколога настороженность. К числу таких признаков относятся:

  • возникновение ревматической патологии после 50 лет, то есть в более старшем возрасте, чем это характерно для большинства первичных ревматических заболеваний, либо, напротив, появление в более молодом возрасте признаков таких заболеваний, как височный артериит (болезнь Хортона) или ревматическая полимиалгия, которые встречаются главным образом у пожилых и стариков;
  • отсутствие полового диморфизма, типичного для некоторых ревматических заболеваний, например, возникновение системной красной волчанки у мужчин или анкилозирующего спондилоартрита у женщин;
  • острое или подострое начало и течение артрита;
  • несоответствие тяжелого общего состояния больного и высоких лабораторных показателей активности воспалительного процесса, с одной стороны, и относительно умеренно выраженных признаков артрита и других ревматических проявлений — с другой;
  • лихорадка, устойчивая к лечению антибиотиками и противовоспалительными препаратами;
  • отсутствие отдельных клинических и лабораторных признаков, типичных для того или иного системного ревматического заболевания, например, при ревматоидном артрите могут отсутствовать поражения мелких суставов кистей, утренняя скованность или ревматоидный фактор, системной склеродермии — синдром Рейно, системной красной волчанке — LE-клетки; кроме того, на фоне системных паранеопласти-ческих ревматических реакций нередко наблюдаются преимущественно кожные, мышечно-суставные и неврологические проявления без характерных поражений внутренних органов, или они протекают с малоорганной висцеральной симптоматикой;
  • упорное течение артрита или нехарактерное для конкретного ревматического заболевания быстрое прогрессирование его клинических проявлений, нередко значительно опережающее клиническую манифестацию злокачественного новообразования;
  • резистентность к противовоспалительной терапии, причем применение даже высоких доз глюкокортикостероидов не оказывает существенного эффекта или вызывает непродолжительное и незначительное улучшение;
  • немотивированное резкое ухудшение общего состояния больного на фоне стабилизации ревматического процесса, а также появление новых, не свойственных данному заболеванию симптомов, обусловленных локальным ростом опухоли или развитием ее метастазов.

Таким образом, злокачественное новообразование необходимо исключать прежде всего при развитии у больного старше 50 лет ревматического заболевания, характеризующегося атипизмом основных клинических и лабораторных проявлений, а также резистентностью к противовоспалительной терапии. При расспросе важно обратить внимание на возможное наличие у больного анорексии, отвращения к мясной пище, прогрессирующего исхудания со значительным снижением массы тела в течение непродолжительного времени, упорных болей в животе, костях или другой локализации, рвоты кровью Или «кофейной гущей», примеси крови в кале, дегтеобразного стула (мелены), Длительного запора, приступообразного мучительного кашля, кровохарканья, кровянистых выделений из влагалища, гематурии, определяемого самим больным опухолевидного образования, указаний в анамнезе на онкологическое заболевание и проведенное по этому поводу оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию.

При объективном исследовании особое значение имеет пальпация периферических лимфатических узлов, щитовидной и молочных (у мужчин грудных) желез, печени, селезенки, пальцевое исследование пря проявлением ее злокачественной трансформации. Существенную роль играют рентгенография грудной клетки, эзофагогастроскопия и ректосигмоидоскопия толстой кишки с гистологическим изучением прицельно полученных биоптатов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, а по показаниям — колоноскопия, бронхоскопия, рентгеновская или магнитная ядерно-резонансная компьютерная томография надпочечников у женщин — маммография. Поскольку паранеопластические ревматические реакции, в том числе в форме системных заболеваний соединительной ткани описаны при миксоме предсердия, в сомнительных случаях необходима эхо-кардиография. Из лабораторных методов применяют определение скрытой крови в кале, альфафетопротеина, карциноэмбрионального антигена и дру. гих маркеров злокачественной трансформации (в том числе у мужчин специфического простатического антигена и антигена Са-125), исследование мокроты, промывных вод бронхов и пунктатов из серозных полостей на наличие атипических клеток, морфологическое исследование биоптатов увеличенных лимфатических узлов. Для выявления опухолей урогенитального тракта показаны консультации уролога и гинеколога.

Необходимо учитывать, что у онкологических больных иногда возникают паранеопластические поражения внутренних органов неревматического характера: бронхоспастический синдром, неинфекционный тромботический эндокардит клапанов сердца, тромбоэмболия легочной артерии, рецидивирующий мигрирующий тромбофлебит, резистентный к антикоагулянтной терапии, нефротический синдром, тромбоцитопеническая пурпура. В некоторых случаях, чаще всего при раке легких и нефрокарциноме, наблюдаются признаки эктопической гормональной активности опухолей, в частности акромегалия, синдром Иценко—Кушинга, гинекомастия, галакторея. Могут выявляться также паранеопластические дерматозы, причем возникновение некоторых из них у больного старше 40 лет в подавляющем большинстве случаев указывает на наличие злокачественного новообразования. К числу таких дерматозов относятся:

  • сосочково-пигментная дистрофия кожи (acantosis nigricans) — кожа задней поверхности шеи, подмышечных, субмаммилярных, пахово-бедренных, межягодичных и других кожных складок приобретает кофейный или черный цвет, становится утолщенной, грубой, с глубокими морщинами, на ней отсутствует рост волос и часто обнаруживаются сосочковые разрастания, в местах поражения отмечается кожный зуд;
  • круговидная эритема Гаммеля — распространенные полосовидные, круговидные или гирляндовидные эритематозные высыпания с мелкопластинчатым шелушением по периферии и сильным кожным зудом; фигуры расширяются к периферии, причем рисунок кожи ежедневно меняется;
  • акрокератоз Базека — псориазоподобные пятнисто-чешуйчатые зудящие очаги по краю ушных раковин, на кончике носа, дистальных фалангах пальцев рук и ног, иногда на ладонях и подошвах;
  • гипертрихоз пушковых волос — за короткий срок, иногда за одну ночь, отрастают длинные пушковые волосы, покрывающие все тело или его отдельные участки, в частности, лицо, спину, грудь, конечности;
  • приобретенный ихтиоз — на всей поверхности кожи, в том числе на ладонях и подошвах, образуются хорошо различимые мелкие пластинки с краями правильной формы, кожа становится чрезвычайно сухой и похожей на рыбью чешую;
  • круговидная эритема Дарье — появление на коже туловища, реже на шее и конечностях красных круглых пятен с валикообразно возвышенным ободком и уплощенной центральной частью диаметром 1—2 см; элементы сыпи имеют тенденцию к периферическому росту, центральная часть пятна светлеет, а отдельные высыпания иногда сливаются, образуя причудливые фигуры.

Метастатическое поражение костного мозга, особенно на фоне раковой интоксикации, может приводить к гипопластической анемии, нередко в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией. У некоторых больных развитие метастазов в костном мозге сопровождается возникновением лейкемоидной реакции. Чаще наблюдается лейкемоидная реакция миелоидного типа, проявляющаяся резко выраженным нейтрофильным гиперлейкоцитозом со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до промиелоцитов, реже встречаются тромбоцитоз и эритроцитоз. Частой причиной эритроци-тоза бывает нефрокарцинома, продуцирующая избыток эритропоэтина. У больных появляются темно-багровый или пурпурно-красный цвет кожи и слизистых оболочек, зуд кожи при ее согревании, неврологические симптомы. Одним из ранних признаков развития отдаленных метастазов может быть стойкая эозинофилия периферической крови.

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Врачи в наших клиниках

Акулич Иван Иванович
КМН

Акулич Иван Иванович

заведующий отделением оториноларингологии клиники на Арбате, оториноларинголог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Клиника на Арбате

Аскерова Севиндж Мустаджабовна
ДМН

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

заведующая отделением офтальмологии клиники на Ленинском, офтальмолог, доктор медицинских наук, академик РАЕ, профессор, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Бирюков Сергей Юрьевич

заведующий отделением травматологии и ортопедии, травматолог-ортопед, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Бисеров Евгений Рашидович

заведующий отделением анестезиологии, анестезиолог

Клиника на Арбате

Гуламов Мухсин Юрьевич

заведующий отделением лучевой диагностики, врач лучевой диагностики

Клиника на Арбате Клиника на Бабушкинской Клиника на Юго-Западной

Евтушенко Наталья Григорьевна
КМН

Евтушенко Наталья Григорьевна

заведующая операционным блоком, хирург, колопроктолог, кандидат медицинских наук, врач первой категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Корольков Иван Анатольевич

заведующий отделением остеопатии, врач остеопат, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Лободина Ирина Михайловна
КМН

Лободина Ирина Михайловна

заведующая отделением гинекологии клиники на Арбате, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

ВРАЧИ

Наши клиники в Москве

Запишитесь на прием к врачу

Вверх