Клиническая картина паранеопластического артрита

Поражение суставов у онкологических больных иногда проявляется лишь упорной артралгией, которая в ряде случаев сочетается с тендинитом, миалгией, оссалгией. В других случаях возникает манифестный артрит, ведущий механизм патогенеза и клиническая картина которого у разных больных могут быть неодинаковыми. Чаще возникает артрит, обусловленный иммунным синовитом. При этом клиническая картина суставного синдрома может напоминать таковую как при реактивном, так и при ревматоидном артритах. В первом случае развивается асимметричный олигоартрит, реже моноартрит, с поражением крупных суставов преимущественно нижних конечностей, во втором — симметричный полиартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. У некоторых больных наблюдаются подкожные ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в сыворотке крови, а при затяжном течении артрита — эрозивные изменения суставных поверхностей эпифизов. Изредка паранеопластический суставной синдром протекает с поражением позвоночника по типу анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева). Воспалительные изменения суставов, в том числе возникающие раньше манифестации симптомов злокачественного новообразования, сопровождаются признаками общей интоксикации, повышением СОЭ и острофазовых показателей.

При некоторых злокачественных новообразованиях наряду с паранеоплас-тическим артритом может развиться синдром Мари—Бамбергера (гипертрофическая остеоартропатия). Основное проявление данного синдрома — своеобразная деформация пальцев обеих рук по типу «барабанных палочек» вследствие колбовидного утолщения концевых фаланг. Происходят также изменения ногтей в виде «часовых стекол». они становятся тусклыми, приобретают форму полусферы и напоминают выпуклое стекло у старинных часов, брегетов. При этом болей в пальцах нет. Сочетание обоих признаков носит название «пальцев Гиппократа».

В основе указанных изменений лежат пролиферация фибробластов, разрастание коллагена и отек мягких тканей, обусловленные местной тканевой гипоксией, нарушениями вегетативной иннервации и, возможно воздействием продуктов опухолевых клеток. Наряду с «пальцами Гиппократа» при паранеопластическом синдроме Мари—Бамбергера появляется периостит в области концевых отделов длинных трубчатых костей (чаще предплечий и голеней), а также костей кистей и стоп. В местах периостальных изменений могут отмечаться выраженная оссалгия или артралгия и локальная пальпаторная болезненность, а при рентгенологическом исследовании выявляется двойной кортикальный слой, обусловленный наличием узкой плотной полоски, отделенной от компактного костного вещества светлым промежутком (симптом «трамвайных рельсов»).

В подавляющем большинстве случаев причиной развития паранеопласти-ческого синдрома Мари—Бамбергера служит рак легких, реже другие первичные интраторакальные опухоли, в частности, доброкачественные новообразования легких, мезотелиома плевры, тератома, липома средостения. Изредка синдром Мари—Бамбергера встречается также при раке желудочно-кишечного тракта, лимфоме и лимфогранулематозе с метастазами в лимфатические узлы средостения. В то же время метастатическое поражение легких при опухолях другой локализации не приводит к возникновению этого синдрома. Вместе с тем синдром Мари—Бамбергера может встречаться при целом ряде хронических не онкологических заболеваний (см. гл. 14). Однако характерные изменения пальцев в таких случаях развиваются постепенно, на протяжении нескольких лет при относительно удовлетворительном общем состоянии больного. При раке легких формирование «пальцев Гиппократа» происходит в течение нескольких недель или месяцев, причем у некоторых больных наряду с артритом оно может предшествовать появлению клинических признаков неопластического процесса. Иногда развитие гипертрофической остеоартро-патии выступает в качестве единственного паранеопластического ревматического синдрома. При этом помимо признаков основного патологического процесса (если они имеют место) наблюдаются общетоксические явления, нарастающее исхудание, значительное повышение СОЭ. После радикального оперативного лечения раковой опухоли синдром Мари—Бамбергера в течение нескольких месяцев исчезает.

У некоторых больных паранеопластический артрит сочетается с пальмарным апоневрозитом, проявляющимся узелковым утолщением ладонного апоневроза в сочетании с болезненной сгибательной контрактурой пальцев кисти. напоминающей таковую при системной склеродермии. Сходство с системой склеродермией придает также появление типичного для данного заболевания синдрома Рейно, характеризующегося преходящим спазмом дигитальных птерий, развивающимся под воздействием охлаждения, травматизации, психоэмоционального перенапряжения и других факторов.

При этом внезапно о3никает выраженная бледность листальных отделов пальцев кистей, реже стоп, которая вскоре сменяется цианозом и похолоданием пальцев с появлением боли и парестезии. Рак верхушки легкого (опухоль Панкоста), реже злокачественные опухоли другой локализации, могут приводить к развитию синдрома «плечо—кисть» (рефлекторная симпатическая дистрофия, или альгонейродистрофия), который характеризуется острым односторонним плечелопаточным периартритом в сочетании с вазомоторными и трофическими изменениями кисти на стороне поражения. Вначале появляются упорная ноющая боль в плечевом суставе с иррадиацией в шею и заднюю поверхность руки, а также резкое ограничение активных движений, которые совершаются с участием сухожилий, вовлеченных в патологический процесс. На этом фоне возникают ней-ротрофические нарушения в области кисти: плотный отек, похолодание, цианоз, усиление потоотделения, парестезии с постепенным развитием сгибатель-ной контрактуры пальцев вследствие фиброзных изменений ладонного апоневроза, склеродермоподобным истончением кожи, атрофией мышц тенара и гипотенара. При этом локтевой сустав остается интактным. В отдельных случаях указанные изменения, так же как и синдром Мари—Бамбергера, выступают в качестве единственных паранеопластических ревматических проявлений.

 Помимо паранеопластического артрита иммунного генеза у больных злокачественными новообразованиями возможно развитие моно- или олигоарт-рита, в основе которых лежат метастатическое поражение синовиальной оболочки опухолевыми клетками либо вторичная подагра на фоне гиперурике-мии, возникшей в результате быстрого распада опухоли под влиянием цито-статиков. Кроме того, при раке поджелудочной железы артрит может быть обусловлен расплавлением жировой ткани суставов (цитостеатонекроз) выходящими в кровоток панкреатическими ферментами. Иногда появление артрита непосредственно связано с медикаментозной терапией злокачественного новообразования, например при лечении интерлейкином-2, альфа-интерфероном, вакциной БЦЖ, антиэстрогеном тамоксифеном и др. При этом в основе воспалительного поражения суставов чаще всего лежит аллергический си-новит, однако при применении препаратов, влияющих на иммунную систему, возможно развитие острого бактериального артрита.

У некоторых больных онкологическими заболеваниями наряду с поражением суставов наблюдаются экстраартикулярные паранеопластические ревматические проявления. При этом в одних случаях отмечаются отдельные симптомы и синдромы, свидетельствующие о системном характере иммуновоспа-Лительного процесса, в частности, лихорадка неправильного типа, Не поддающаяся терапии антибиотиками и глюкокортикостероидами, увеличение периферических лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия, выпотные серозиты (плеврит, перикардит), миопатия, расстройства нервной системы (периферическая нейропатия, миелопатия, энцефалопатия), экзантема (узловатая эритема, рецидивирующая крапивница, многоформная экссудатив ная эритема, геморрагическая сыпь, панникулит), синдром Стивенса—Джонса (эритематозные, макулезные, папулезные, буллезные и(или) эрозивно-язвец ные высыпания на слизистой оболочке полости рта, глотки, конъюнктивы и гениталий), выраженное повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, криоглобулинемия, повышение в крови уровня иммуноглобулинов и циркулирую, щих иммунных комплексов, наличие антинуклеарных антител, LE-клеток или ревматоидного фактора, анемия, лейкопения и тромбоцитопения аутоиммунного генеза. Однако даже при наличии раковых метастазов СОЭ может быть в пределах нормы. У ряда больных генерализованная иммуновоспалительная реакция протекает под маской ревматоидного артрита с висцеральными проявлениями по типу синдрома Стилла либо симптомокомплекса, напоминающего определенное диффузное заболевание соединительной ткани (чаще всего дерматомиозит-полимиозит) или системный васкулит. Экстраартикулярные паранеопластические ревматические проявления, так же как и артрит, могут возникать уже на ранних стадиях злокачественного роста, они отличаются резистентностью к стероидной терапии и исчезают после радикального удаления опухоли. У отдельных больных ослабление или даже исчезновение системных ревматических реакций происходит по мере прогрессирования неопластического процесса и нарастания раковой интоксикации.

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Врачи в наших клиниках

Акулич Иван Иванович
КМН

Акулич Иван Иванович

заведующий отделением оториноларингологии клиники на Арбате, оториноларинголог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Клиника на Арбате

Аскерова Севиндж Мустаджабовна
ДМН

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

заведующая отделением офтальмологии клиники на Ленинском, офтальмолог, доктор медицинских наук, академик РАЕ, профессор, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Бирюков Сергей Юрьевич

заведующий отделением травматологии и ортопедии, травматолог-ортопед, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Бисеров Евгений Рашидович

заведующий отделением анестезиологии, анестезиолог

Клиника на Арбате

Гуламов Мухсин Юрьевич

заведующий отделением лучевой диагностики, врач лучевой диагностики

Клиника на Арбате Клиника на Бабушкинской Клиника на Юго-Западной

Евтушенко Наталья Григорьевна
КМН

Евтушенко Наталья Григорьевна

заведующая операционным блоком, хирург, колопроктолог, кандидат медицинских наук, врач первой категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Корольков Иван Анатольевич

заведующий отделением остеопатии, врач остеопат, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Лободина Ирина Михайловна
КМН

Лободина Ирина Михайловна

заведующая отделением гинекологии клиники на Арбате, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

ВРАЧИ

Наши клиники в Москве

Запишитесь на прием к врачу

Вверх