Диагностика

Ревматоидный артрит необходимо предположить при затяжном, устойчивом к обычной противовоспалительной терапии симметричном полиартрите с вовлечением суставов кистей и стоп, особенно при наличии краевых костных эрозий в пораженных суставах и подкожных ревматоидных узелков. Следует, кроме того, учитывать, что это заболевание встречается преимущественно у женщин в климактерическом периоде либо / более молодых женщин в связи с абортом или родами.

Важное значение для верификации диагноза имеет обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови и(или) синовиальном выпоте из пораженных суставов. Как указывалось в гл. 4, этот фактор представляет собой группу аутоантипел, относящихся к иммуноглобулинам класса М и специфически реагирующих с нтигенными детерминантами на Fc-фрагменте аутологичного (собственного) gG. У больных ревматоидным артритом ревматоидный фактор синтезируется t синовиальной оболочке пораженных суставов, где продуцентами его служит примерно половина всех плазматических клеток. Избыток фактора, синтезируемого в суставных тканях, поступает в сыворотку крови, поскольку IgM-ревматоидный фактор образует с IgG нестойкие растворимые иммунные комплексы. Появление ревматоидного фактора в крови и синовиальном выпоте наблюдается главным образом при развитии развернутой клинической картины заболевания.) Обычно это происходит в течение двух лет от начала заболевания. Примерно у 0—60% больных ревматоидный фактор в сыворотке крови появляется в течение ервого года болезни, но не ранее чем через 6 месяцев после ее начала. Иногда он начале обнаруживается только в синовиальном выпоте из пораженных суставов.

Однако могут наблюдаться и исключения из общего правила. Так, изредка ревматоидный фактор определяется уже на ранней стадии ревматоидного артрита, а у отдельных больных его появление на несколько месяцев предшествует развитию заболевания. В некоторых случаях он обнаруживается в процессе заболевания непостоянно. При длительно текущем ревматоидном артрите и далеко зашедшем поражении суставов ревматоидный фактор может исчезать.

Считается, что его наличие, особенно раннее появление в процессе болезни и высокие титры служат прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой активности процесса, быстром развитии костно-хрящевой деструкции и повышенной вероятности развития системных «появлений. У детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, ревматоидный фактор выявляется значительно реже, чем у взрослых больных, а у пожилых больных, напротив, чаще. У детей с врожденной агаммаглобулинемией (болезнь Брутона) ревматоидный фактор не образуется. В синовиальной жидкости он может быть обнаружен у 25% больных серонегативным ревматоидным артритом, однако примерно у 20% таких больных ревматоидный фактор не определяется ни в сыворотке крови, ни в синовиальном выпоте.

При тяжелом течении ревматоидного артрита и системных проявлениях наряду с высокими титрами ревматоидного фактора отмечается высокий уровень IgG, циркулирующих иммунных комплексов, иногда выявляются также LE-клетки, антинуклеарные антитела. Наиболее специфичным серологическим маркером ревматоидного артрита считаются IgG-антитела, избирательно реагирующие с кератиновым слоем эпителия пищевода крысы. Появление этих антител не зависит от длительности ревматоидного артрита, но коррелирует с активностью и тяжестью заболевания.

Существенную роль при диагностике ревматоидного артрита играет исследование синовиального выпота. Однако оно может быть выполнено главным образом при поражении крупных суставов. Суставной выпот у таких больных характеризуется ярко выраженными признаками воспаления: он мутный, пониженной вязкости, с рыхлым муциновым сгустком, уменьшенным содержанием глюкозы и повышенной концентрацией общего белка, в том числе фибриногена, что иногда приводит к спонтанному образованию сгустка в пробирке. При иммунологическом исследовании определяется увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента, и, как уже указывалось, нередко выявляется ревматоидный фактор. Общее количество клеток в синовиальном выпоте повышено до 20 000—60 000 в 1 мм3, причем главным образом за счет нейтрофильных лейкоцитов, содержание которых достигает 80% и более. Кроме того, характерно наличие более 10% (иногда до 30—40%) рагоцитов, представляющих собой фагоциты с цитоплазмой, заполненной гроздьевидными скоплениями гранул, в состав которых входит ревматоидный фактор. Однако немногочисленные рагоциты могут обнаруживаться и при других ревматических заболеваниях, в частности при системной красной волчанке, болезни Рейтера, саркоидозе, подагре и др.

В соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (АРА, 1987) при диагностике ревматоидного артрита целесообразно придерживаться следующих критериев:

  • утренняя скованность суставов или вблизи суставов длительностью не менее 1 ч до ее полного исчезновения;
  • опухание мягких тканей (артрит) 3 суставов или более, наблюдавшееся врачом (то есть в настоящее время или в анамнезе под наблюдением врача);
  • опухание (артрит) проксимальных межфаланговых, пястно-фаланго-вых или запястных суставов;
  • симметричное опухание (артрит) как минимум в одной паре суставов-
  • ревматоидные узелки;
  • наличие ревматоидного фактора;
  • обнаружение при рентгенологическом исследовании эрозий и (или) пе. риартикулярного остеопороза в суставах кистей и стоп.

Диагноз ревматоидного артрита может быть поставлен при наличии 4 критериев и более. Критерии 1—4 должны наблюдаться в течение не менее 6 недель.

На высокую вероятность неблагоприятного прогноза ревматоидного артрита указывают следующие факторы: возраст женщины старше 35 лет, носи-тельство антигенов HLA DR4 и Dw4, постепенное начало заболевания с поражением крупных суставов на начальной его стадии и высокой активностью воспалительного процесса, персистирование артрита без ремиссий в течение года, раннее, в течение года, появление ревматоидного фактора, эрозивных изменений и подкожных ревматоидных узелков.

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Врачи в наших клиниках

Акулич Иван Иванович
КМН

Акулич Иван Иванович

заведующий отделением оториноларингологии клиники на Арбате, оториноларинголог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Клиника на Арбате

Аскерова Севиндж Мустаджабовна
ДМН

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

заведующая отделением офтальмологии клиники на Ленинском, офтальмолог, доктор медицинских наук, академик РАЕ, профессор, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Бирюков Сергей Юрьевич

заведующий отделением травматологии и ортопедии, травматолог-ортопед, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Бисеров Евгений Рашидович

заведующий отделением анестезиологии, анестезиолог

Клиника на Арбате

Горовой Дмитрий Владиславович

заведующий отделением урологии клиники на Ленинском, уролог–андролог, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Гуламов Мухсин Юрьевич

заведующий отделением лучевой диагностики, врач лучевой диагностики

Клиника на Арбате Клиника на Бабушкинской Клиника на Юго-Западной

Корольков Иван Анатольевич

заведующий отделением остеопатии, врач остеопат, врач высшей категории

Клиника на Ленинском

Лифшиц Владимир Борисович
ДМН

Лифшиц Владимир Борисович

заведующий отделением гастроэнтерологии, гастроэнтеролог-гепатолог, доктор медицинских наук, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

ВРАЧИ

Наши клиники в Москве

Запишитесь на прием к врачу

Вверх